个人健康信息登记表格.docx

个人健康信息登记表编号姓名性别年龄

身份证号码合疗证号

工作单位详细住址

联系电话监护人姓名监护人电话

常住类型1常住2暂住 3 流动 4 其他民族 1 汉族 2 少数民族

血型1 A 型 2 B 型 3O 型 4AB 型 5不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不祥

文化程度1文盲2小学3初中4高中 / 技校 / 中专 5 大学本科及以上 6不详

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员3办事人员和有关职业人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 学生9 不便分类的其他从业人员

婚姻状况1未婚2已婚 3 丧偶4离婚生活状态 1 独居 2 空巢 3 其他

医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗4贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7全自费8 其他

支付方式

特殊人群 1 否是： 2 0-6 岁儿童 3 孕产妇4 65 岁及以上老年人 5 育龄妇女

药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素5 其他

1无 2高血压3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤

7脑卒中8 严重型精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染疾病病 12其他

□ 确认时间年月/□ 确认时间年月/□ 确认时间年月

既往史

□ 确认时间年月/□ 确认时间年月/□ 确认时间年月手术1无 2 有：名称 1时间/ 名称 2时间

外伤1无 2 有：名称 1时间/ 名称 2时间

住院1无 2 有：名称 1时间/ 名称 2时间

输血1无 2 有：原因 1时间/ 原因 2时间

父亲□/ □/ □ / □ / □ / □ / □母亲□ / □ / □ / □ / □ / □ / □

兄弟姐妹□/ □/ □ / □ / □ / □ / □子女□ / □ / □ / □ / □ / □ / □家族史

1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中

8严重型精神障碍9 结核病10 肝炎 11先天畸形12 其他

遗传病史 1 无 2 有：疾病名称：

1无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾

残疾情况

7精神残疾8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □/ □填表人：填表时间：年月日