脑梗塞-病历模板_(建议收藏)

姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址:常张乡连西沟
性别：女入院日期:2014年5月23日
民族：汉族记录日期：2014年5月23日
籍贯：常张乡连西沟病史叙述者:患者本人
婚姻:已婚可靠程度:可靠
主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详)后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

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既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地,无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚,育有2子2女，家人体健.
家族史：否认家族性遗传病史.
体格检查
体温：36。

5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:140/90mmHg
一般状况：发育正常，营养中等,体型正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

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淋巴结：全身浅淋巴结无肿大.
头部：头型正常,头发花白，分布均匀，头部无疤痕.
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在，阅读视力正常。

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耳：无流脓及乳突压痛，听力正常.
鼻:鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：
视：呼吸运动两侧相等。

触:两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

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听：呼吸音清，无病理性呼吸音.
心脏：
视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

搏动范围直径约1.5cm
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
叩：心脏相对浊音界如下：
右侧（cm)肋间左侧
(cm)
2.5Ⅱ 3
2.5Ⅲ 4
3Ⅳ 7
Ⅴ 8。

5
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分.
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕.
触：无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及.
叩：无移动性浊音,
听：肠鸣音正常，闻及振水音.
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物,无狭窄和压痛。

外生殖器：未查.
骨骼肌肉：脊柱正常,四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（—)，Oppenheim 征（—），Kernig征（—）,Brudzinski征（—）。

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实验室及其他检查
血常规、尿常规、血糖、血脂
初步诊断：1、脑梗死后遗症
2、高血压一级（极高危险组）
医师签名：
首次病程记录
2014年5月23日
患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院.患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详)后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差.体重无明显减轻。

入院查：体温：36。

5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清，自由体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形,发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常,外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅,无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。

颈软,颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。

胸
廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音,肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肛门及生殖器未查。

脊柱呈生理弯曲,活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。

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文档交流初步诊断: 脑梗死后遗症
鉴别诊断: 短暂性脑缺血发作
诊断依据：
1。

女性，64岁，头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。

2。

查体：右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

腹壁反射正常,肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。

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3。

辅助检查：长子县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）
治疗原则:暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压.
记录者：
查房记录
2014年5月23日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解,有头痛，头晕症状,饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查:BP:140/90mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征,腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环,营养脑细胞。

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文档交流
记录者:
2014年5月26日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解,头痛，头晕症状明显好转,饮食尚可，二便如常,夜间睡眠尚可，查：BP：140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。

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记录者：
2014年5月29日
今日查房:患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常,夜间睡眠尚可，查:BP:140/80mmHg,一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环,营养脑细胞。

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文档交流
记录者:
2014年5月31日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张.患者及家属因病情明显好转,患者及家属要求出院.办理出院手续。

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记录者：
文档交流感谢聆听。