慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
耳鼻喉手术的知情同意书
耳鼻喉手术的知情同意书本同意书是在医生和病人之间，为确保病人充分了解耳鼻喉手术的风险和后果而制定的。
请您仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本同意书。
1. 手术的目的和对象手术的目的是为了改善病人的耳鼻喉疾病。
相关手术的具体内容、操作方法以及相关风险将由主刀医生做详细解释。
2. 手术的风险和后果任何手术都存在一定的风险，耳鼻喉手术也不例外。
主刀医生将在详细解释中列举可能出现的风险和后果，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能出现较多出血，有可能需要采取额外措施进行止血。
- 感染：手术后可能出现感染，包括局部感染和全身感染。
医生将采取适当的预防措施，但无法完全保证感染不会发生。
- 麻醉反应：接受手术需要使用麻醉药物，可能出现麻醉反应，如过敏反应、低血压等。
- 瘢痕：手术后可能留下瘢痕，影响外观。
- 功能影响：手术后可能影响耳鼻喉的功能，如听力减退、嗅觉改变等。
以上只是可能存在的风险和后果的简要说明，详细解释将由主刀医生进行。
3. 替代方案在同意接受手术之前，您应该了解可能存在的替代方案。
主刀医生将向您详细介绍可行的替代方案，以及每个方案的优缺点。
4. 同意手术的自愿性您明确了解手术的性质、风险和后果，并自愿选择接受手术。
5. 后续治疗和注意事项手术后，您需要按照主刀医生的要求进行后续治疗和注意事项。
6. 同意书的撤销您有权在手术前撤销此同意书。
如有撤销，请及时通知医院方面。
请您务必阅读本知情同意书并确保充分了解手术的风险和后果以及替代方案。
如有疑问，请在手术前与医生进行进一步沟通和解释。
病人签名：__________________ 日期：______________医生签名：__________________ 日期：______________。
耳鼻喉科鼻窦炎手术知情同意书
耳鼻喉科鼻窦炎手术知情同意书本手术知情同意书旨在提供详细信息，让您了解耳鼻喉科鼻窦炎手术的目的、过程、风险和可能的后果。
在您签署此同意书之前，请仔细阅读以下内容，并与医生进一步讨论和解答您的疑问和顾虑。
手术目的耳鼻喉科鼻窦炎手术旨在缓解鼻窦炎引起的症状，包括鼻塞、鼻腔分泌物、头痛等。
手术的具体目的是清除鼻窦内的黏液、息肉和炎症组织，恢复正常的鼻通气和排涕功能。
手术过程鼻窦炎手术通常使用内窥镜技术进行，也称为经鼻内窥镜手术。
手术时，医生会在鼻孔中插入一根细长的内窥镜，通过观察器械的显微放大镜和摄像系统来进行操作。
医生将使用特殊工具清除鼻窦内的炎症组织、息肉或囊肿，并可能进行鼻窦的冲洗或引流。
手术可能需要局部麻醉或全身麻醉，这将由医生根据您的具体情况决定。
手术通常在手术室进行，预计耗时约为1到2小时。
手术后，您将在监护室观察一段时间，以确保您的安全和舒适。
风险和并发症尽管鼻窦炎手术是常规且安全的手术，但仍存在一些潜在的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能发生出血，可能需要额外的处理措施来控制出血。
2. 感染：手术后可能出现感染，可能需要抗生素治疗。
3. 定位困难：由于鼻腔解剖结构的复杂性，手术中可能遇到定位困难，导致手术效果不佳。
4. 鼻部变形：手术可能对鼻部结构造成影响，可能导致鼻部轮廓或功能上的变化。
5. 局麻醉反应：如果使用局部麻醉，可能会出现过敏反应或其他不良反应。
6. 其他并发症：手术后可能出现疼痛、肿胀、鼻塞恢复延迟等其他并发症，但这些情况通常是暂时的。
请注意，以上列举的风险和并发症并非全部，具体风险还应与医生进一步讨论。
后续护理和康复手术后，您可能需要遵循医生的指示进行正确的后续护理。
这可能包括使用盐水漱口、鼻腔冲洗、服用抗生素等。
您还需要定期复诊，以确保手术效果达到预期并确认康复情况。
请注意，手术的效果因个体差异而有所不同，有些症状可能无法完全缓解。
手术效果需要时间来体现，您可能需要一段时间才能恢复到最佳状态。
鼻部手术知情同意书
鼻部手术知情同意书XXX医院鼻部手术知情同意书姓名：性别：-- 年龄：病区：-- 床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：患者因疾病，需行手术治疗，本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲家属、代理人）交代并说明，一旦发生说述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
（具体谈话内容见背面）谈话医师签名：2017年--月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲家属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲家属签名：与患者的关系：年月日时分手术谈话内容鼻部手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：1.麻醉意外，麻醉药过敏，呼吸心跳骤停；2.术后感染；3.术中、术后大出血，出血性休克危及生命；4.术后复发；5.术后症状无明显改善；6.术后溢泪；7.术后病检肿瘤性疾病，需进一步治疗；8.术后鼻腔粘连；9.因患者解剖变异所致不可预测损伤；10.鼻中隔穿孔；11.脑脊液鼻漏，颅内感染；12.外鼻塌陷或畸形；13.术后嗅觉减退或丧失；14.鼻中隔血肿或脓肿；15.鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎；16.颊部血肿；17.唇龈切口瘘孔；18.牙齿、面部麻木；19.眼眶瘀血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降甚至失明；20.面部瘢痕或畸形；21.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5惯例鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书12部份喉切除术知情同意书13颈部良性肿物切除术知情同意书15支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书16气管切开术知情同意书17中耳炎手术知情同意书19鼓室置管术（穿刺）20外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术21耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管,有皮瓣内容）22耳、鼻部清创19之阿布丰王创作特殊把持24各项活检：24鼻骨骨折复位25扁桃体周围脓肿切开术26环杓关节复位术同意书26电子耳蜗手术同意书27平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等29气管食道异物手术同意书30喉外伤清创31扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书32鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血,需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染.6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能呈现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果.10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血可能性,并可招致眶周血肿,鼻中隔血肿,颅内血肿等,严重者可致休克,危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因招致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,需终止手术或变更术式6)手术可能需切除或损伤颅底,招致颅内并发症如脑脊液鼻漏并招致颅内感染需进一步治疗7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁,招致眶内并发症如术后溢泪,眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损、眼球活动受限、复视、视力下降,甚至失明等8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成；9)手术可能需切除眼球,招致眼球缺损、毁容、失明.10)手术可能需切除或损伤部份硬腭或牙齿,招致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻腔、牙齿缺损等情况.11)手术可能需切除部份鼻中隔,招致术后鼻中隔穿孔或缺失.12)术后嗅觉障碍；牙齿、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔干燥、结痂、多脓涕；鼻腔粘连；鼻中隔血肿、脓肿,鼻梁塌陷；前鼻孔狭窄等并发症.13)术后复发、局部或全身转移等可能性.14)术后病理陈说与术中快速病理检查结果不符可能性；15)术后根据病理情况可能需行进一步治疗,如再次手术、放疗、化疗等.16)如同时进行颈部淋凑趣清扫术可呈现术中及术后颈部年夜出血、颈部伤口感染及皮瓣坏死、呼吸梗阻、胸部感染、乳糜瘘、涎腺瘘、面部水肿、气胸、皮下气肿,以及迷走神经,副神经、面神经下颌缘支,舌神经,舌下神经损伤可能.17)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.18)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血,并可招致眶周血肿,鼻中隔血肿,颅内血肿等,严重者可致休克,危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染.5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；6)术中切除及损伤部份神经、血管及邻近器官,招致功能缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪,眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受限、复视、视力下降,甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连,鼻中隔穿孔血肿、脓肿,鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全,或肿瘤残体存留；13)术后病理陈说可能为恶性需要进一步治疗；14)所有肿物均有复发之可能15)因病灶或患者健康的原因,可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可招致面部瘢痕或畸形；17)术后可呈现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可招致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；20)如需要切除部份鼻中隔可与术后招致鼻腔通气功能障碍21)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.22)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血,并可招致眶周血肿,鼻中隔血肿,颅内血肿等,严重者可致休克,危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染.5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；6)术中切除及损伤部份神经、血管及邻近器官,招致功能缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪,眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受限、复视、视力下降,甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连,鼻中隔穿孔血肿、脓肿,鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全,或肿瘤残体存留；13)术后病理陈说可能为恶性需要进一步治疗,或病理结果可能与术前诊断不符合14)肿物有复发倾向,反复复发可向恶性发展15)因病灶或患者健康的原因,可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可招致面部瘢痕或畸形；17)术后可呈现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可招致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；20)如需要切除部份鼻中隔可于术后招致鼻腔通气功能障碍21)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.22)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.惯例鼻科手术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血,并可招致眶周血肿,鼻中隔血肿,颅内血肿等,严重者可致休克,危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染.5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；6)术中因切除及损伤部份神经、血管及邻近器官,招致鼻腔通气、嗅觉、呵护及湿润等功能受损,7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪,眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受限、复视、视力下降,甚至失明；9)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；10)术后鼻腔粘连,鼻中隔穿孔血肿、脓肿,鼻梁塌陷；11)术后所有病变均有残留或复发之可能；12)术后视病理陈说结果可能需要进一步治疗；13)视术中情况决定是否同时行鼻中隔矫正,如果行鼻中隔矫正可能呈现鼻中隔穿孔、血肿、脓肿.同时,因解剖结构分歧有矫正效果欠安之可能14)术后原有症状纷歧定能改善或痊愈.15)术后出院仍需要继续在门诊继续行鼻内镜清理及复查,部份患者需要长期鼻腔继续用药以进一步改善症状和防止复发16)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.17)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.鼻前庭囊肿切除术1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中情况与术前所预计情况有不同,无法继续手术,为确保病人生命平安,需停止手术.4)术中如遇原手术方案无法进行,可能调整或改变原手术方案、术者5)术中、术后年夜出血,并可招致血肿形成；6)术后伤口及邻近组织器官并发感染.7)病变均有不能切除或只能部份切除以及术后复发的可能.8)术后鼻腔干燥、鼻腔粘连、复发等.9)术后原有症状纷歧定能改善或痊愈.10)损伤周围组织如唇系带、上门牙、鼻中隔等.11)术后口腔切口不愈合,瘘道形成,口腔粘膜感觉麻木扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中因切除及损伤部份神经、血管及邻近器官,如腭舌弓,腭咽弓,咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形,招致吞咽或正常发声功能受损,或呈现分泌性中耳炎等；4)术中、术后均有伤口出血之可能,严重者需要再行手术止血5)术后伤口、残体及相关组织器官可并发感染.6)病变均有不能切除或只能部份切除以及术后残体复发的可能.7)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；8)术中术后呼吸困难窒息,需要时行气管切开术；9)术中唇部、口腔粘膜损伤,舌部及牙齿损伤、牙齿脱落10)如病理为恶性需进一步治疗；11)视病情需要,如患者同时需要行鼓膜切开置管,则还有可能呈现术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏；术后中耳感染,听力无明显提高或下降,呈现耳鸣或眩晕；症状改善不理想 ,置管脱落需重新置管；同时可因鼓膜与中耳结构条件约束呈现置管不胜利12)患者本次手术仅做患侧扁桃体,有对侧病变反复发作及增生肥年夜需再次手术之可能.13)患者本次手术仅做扁桃体或腺样体切除,有呼吸阻塞症状无明显改变需再次手术之可能.14)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.15)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.悬雍垂咽腭成型术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)鼾症患者因长期慢性缺氧,且伴发有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病几率较高,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.4)术中情况与术前所预计情况有不同,无法继续手术,为确保病人生命平安,需停止手术.5)术中如遇原手术方案无法进行,可能调整或改变原手术方案、术者.6)鼾症手术术中及术后可能呈现年夜出血、休克.7)术中因切除及损伤部份神经、血管及邻近器官,如腭舌弓,腭咽弓,咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形,招致正常吞咽或正常发声功能受损,或呈现分泌性中耳炎等；8)术中术后口腔粘膜、唇部、舌部及牙齿损伤、牙齿脱落等.9)术后伤口水肿明显,疼痛继续时间较长,原咽干、咽异感症状有可能加重10)术后伤口及相关组织器官并发感染.11)术后效果不理想,打鼾等原有症状可能不缓解,或缓解有限,仍需要辅助减肥或呼吸机等治疗.12)术中术后的治疗中存在着插管困难、呼吸心跳骤停、窒息、死亡等危险,并可能诱发冠心病发作及脑昏迷.由于动脉硬化,术中止血困难,失血多等意外情况.13)术后应送ICU或复苏室监护、观察,应待患者充沛清醒后才予拔管.14)其他意外及难以预料的并发症发生之可能.全喉切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血可能性,并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因招致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因招致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,需终止手术或变更术式.6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性,严重者招致死亡.7)术后气道改道,颈前造口,发音、嗅觉等功能丧失.8)手术需要惯例行气管切开术,可呈现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸,气管食管瘘等并发症,并有术后气管套管脱出等危险发生之可能.9)术中把持或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺,甲状旁腺,食管损伤.10)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳年夜神经等颈部神经可能性,招致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.11)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性,需长期换药或再次手术等进一步处置.12)术后下咽、食管狭窄,吞咽梗阻、困难可能性.13)术后呃逆,远期气管软化,塌陷,气道造口狭窄可能性.14)呼吸道手术可诱发急性肺水肿和肺部并发症,如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部感染,全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步治疗,如再次手术、放疗、化疗等.部份喉切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血可能性,并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因招致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因招致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,需终止手术或变更术式如全喉切除术.6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性,严重者招致死亡.7)手术需要惯例行气管切开术,可呈现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸,气管食管瘘等并发症,并有术后气管套管脱出等危险发生之可能.8)术中把持或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺,甲状旁腺,食管损伤.9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳年夜神经等颈部神经可能性,招致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性,需长期换药或再次手术等进一步处置.11)术后误吸、进食饮水呛咳可能.12)术后声嘶加重、或因不能拔管招致失声可能性,术后声带粘连可能性.13)术后喉狭窄可能性,不能革除气管套管,需终生带管.14)呼吸道手术可诱发急性肺水肿和肺部并发症,如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部感染,全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步治疗,如再次手术、放疗、化疗等.17)其他意外及难以预料的并发症发生之可能.颈部良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血可能性,并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因招致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因招致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,需终止手术或变更术式.6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性,严重者招致死亡.7)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；8)术中把持或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺,甲状旁腺,食管损伤.9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳年夜神经等颈部神经可能性,招致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性,需长期换药或再次手术等进一步处置.11)如肿物来源于或侵及周围腺体如腮腺、颌下腺,需视情况行腮腺、颌下腺部份或全部切除,并可能呈现味觉出汗综合征、面瘫、涎腺漏等并发症；12)因术中反射性喉痉挛,或术后血肿形成,招致窒息,呼吸、心跳骤停可能性,需要时需行气管切开术抢救,并有纵隔气肿、气管食管瘘、年夜血管损伤、气胸、拔管困难等并发症；13)病变复发可能性；14)根据病理结果,术后可能需行进一步治疗,如再次手术、放疗、化疗等；15)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.16)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中及术后年夜出血、休克.4)术后伤口及相关组织器官并发感染.5)病变均有不能切除或只能部份切除以及术后复发的可能.6)术中情况与术前所预计情况有不同,无法继续手术,为确保病人生命平安,需停止手术.7)术中如遇原手术方案无法进行,可能调整或改变原手术方案、术者.8)支撑喉镜手术可能呈现声音质量改善不明显,音色改变,颈椎、舌及粘膜、牙齿及颞颌关节损伤,如有出血,喉水肿及术中反射性喉痉挛,呼吸、心跳骤停等情况需行气管切开.9)嗓音外科手术可呈现喉腔肉芽形成、软骨坏死,声门过年夜而误吸、声音质量欠满意或术后呼吸困难改变不明显等.10)如行双侧声带病变或息肉手术,可呈现声带粘连；11)术后声嘶、咽部不适等不改善、术后复发等发生之可能.12)术后可呈现呛咳.13)术后可能呈现舌体麻木,短时间或长时间不能恢复发声之可能.14)术后病检如为恶性,需进一步治疗；15)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.16)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.气管切开术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外及呼吸骤停等；3)诱发原有疾病恶化；4)术中及术后年夜出血、休克.5)术后伤口感染及肺部感染加重6)术中邻近器官、血管等组织受损.7)术中情况与术前所预计情况有不同,无法继续手术,为确保病人生命平安,需停止手术.8)术中如遇原手术方案无法进行,可能调整或改变原手术方案、术者.9)术后伤口出血及相关组织器官并发感染.10)皮下气肿、纵隔气肿和气胸,严重者可危及生命11)急性肺水肿和肺部并发症,如支气管炎、支气管肺炎或肺炎等12)术后气管食管瘘管形成13)术后拔管困难17)其他并发症：纵隔炎、肺不张、喉返神经瘫痪、气管内溃疡及肉芽组织形成,气栓,气管内脓痂形成阻塞呼吸道等,需要更换套管等.14)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.。
鼻部手术知情同意书(2023版)
Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。
鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。
（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。
个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。
（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。
（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。
患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。
（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。
（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。
若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。
过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。
慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
____________医院
慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有__________________，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
13）诱发原有疾病恶化；
14）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；
15）口腔黏膜瘢痕形成或畸形；
16）牙齿松动或脱落，咽喉黏膜破溃；
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下慢性鼻窦炎鼻息肉术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
通讯地址_____________________________________________________________________
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4．冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
医院知情同意书-慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；
5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；
7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；
8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；
9)术后残体复发；
10)如病理为恶性需进一步治疗；
慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
****医院
慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗行
手术。
慢性鼻窦炎鼻息肉是鼻窦慢性炎性疾病。
如不行手术可能出现鼻堵、脓涕、头痛，伴发眶内感染、视力减退甚至失明，嗅觉障碍，可引起颅内并发症如脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎，可引起中耳炎、喉炎、支气管扩张
11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
13)诱发原有疾病恶化；
14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；
鼻内镜术操作知情同意书
上饶市人民医院鼻内窥镜操作知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区：住院号：床号：初步诊断：拟行手术名称：医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
●我理解任何手术麻醉都存在风险。
●我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
●我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1：手术在局麻或全麻下进行，个别病人存在麻醉药不能耐受甚至过敏，表现为患者接触麻醉药后突然心跳加快，呼吸急速、短促、胸闷、心慌，严重者表现为休克（呼吸、心跳骤停）等，我们会立即采取应对措施，在不改善甚至加重的情况下我们会立即转往上级医院急救中心，这个过程我们可能来不及通知家属或其法定代理人。
2：手术后因鼻腔填塞，短期内存在反应性头部、眼睛胀痛等不适；术后鼻腔填塞2~3天，期间鼻口有陈旧性血样涕或经咽喉吐出淡红血性分泌物，这是手术中羁留在鼻腔内的血液慢慢渗出，属于正常情况；3：由于长期阻塞和慢性鼻窦炎的长期侵蚀，鼻腔黏膜的功能在术后恢复缓慢，一段时间内仍然表现为鼻涕多，似乎慢性鼻窦炎的症状并未改善，需要患者根据医生安排的复诊时间来进行检查、鼻腔清洗。
4：手术后由于鼻腔粘膜的肿胀，鼻腔粘膜可能产生粘连。
要求定期复诊处理。
5：鼻腔血供非常丰富，术中可能出血偏多，我们会根据病变范围要求分次手术，即一次手术先做一侧，一周后进行另一侧；6：感染性手术，如出现难以控制的感染，我们会根据病情及时调整抗生素；7：嗅裂由于长期阻塞，嗅细胞有不同程度的萎缩，手术中将开放嗅区，手术本身对嗅觉功能没有直接影响。
手术后嗅觉不一定改善；8：由于鼻腔解剖结构复杂，解剖变异常见，筛窦外侧壁与眼眶之间仅存纸样板分隔，有时手术过程中切取息肉等病变组织时存在不可避免的损伤，会导致熊猫样眼眶淤血，仅仅是熊猫样眼眶淤血会自行吸收，无须特殊处理，另一情况是与纸样板紧贴的支配眼球运动的内直肌可能损伤而导致复视，该并发症也能够自行恢复，但比较慢；9：手术过后，患者的中鼻道区域大片骨质裸露，在恢复过程中，鼻腔黏膜会慢慢移行性生长逐渐将骨质覆盖，在此过程中，少数患者在中鼻道区域产生水泡样物，须及时就诊清理，如长时间不处理任其自由生长，水泡会渐渐的纤维化而导致息肉的复发；10：由于鼻息肉的长期阻塞和慢性鼻窦炎的长期侵蚀，鼻黏膜功能在术后恢复缓慢，甚至不恢复，表现为鼻涕很多，难以擤出，似乎慢性鼻窦炎的症状并未改善，这就需要患者按医生的复诊时间来进行鼻腔清洗。
耳鼻咽喉科手术患者知情同意告知单
鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。
今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。
麻醉意外见麻醉同意书。
2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。
必要时作输血等进一步处理。
3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。
4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。
5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。
6、其他罕见的意外并发症。
有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。
患者签名日期:___________家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________谈话医师:日期: 年月日慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。
今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。
麻醉意外见麻醉同意书。
2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。
3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。
有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。
手术知情同意书制度模板
手术知情同意书制度模板一、前言手术知情同意书是医学伦理和法律法规的重要组成部分，是保障患者权益、规范医疗行为的重要手段。
为确保手术安全，提高医疗质量，保护患者权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本手术知情同意书制度模板。
二、手术知情同意书制度模板内容1. 基本信息（1）患者姓名：____________________（2）性别：____________________（3）年龄：____________________（4）病历号：____________________（5）住院号：____________________（6）家庭住址：____________________（7）联系电话：____________________（8）身份证号：____________________（9）患者监护人姓名：____________________（10）监护人关系：____________________（11）监护人联系电话：____________________2. 病情及诊断（1）术前诊断：____________________（2）拟行手术名称：____________________（3）手术适应症：____________________（4）手术禁忌症：____________________（5）替代治疗方案：____________________3. 手术相关信息（1）手术目的：____________________（2）手术方法：____________________（3）手术成功率：____________________（4）预期效果：____________________（5）术中可能出现的问题：____________________（6）潜在危险：____________________（7）手术风险：____________________（8）手术团队：____________________（9）手术室条件：____________________（10）术后恢复过程及可能出现的问题：____________________4. 医疗费用（1）预计手术费用：____________________（2）预计术后康复费用：____________________（3）其他相关费用：____________________5. 患者及监护人权利和义务（1）患者及监护人有权了解病情、诊断、治疗方案、手术风险等信息。
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
耳鼻喉科知情同意书
耳鼻喉科知情同意书尊敬的患者：在您接受耳鼻喉科治疗之前，我们需要您了解并同意下述内容。
请您仔细阅读以下事项：1. 目的：本知情同意书的目的是向您介绍耳鼻喉科治疗的风险、效果和可能出现的并发症，以便您能做出知情同意决定。
2. 风险和效果：耳鼻喉科治疗可能会带来一定的风险和不良反应。
具体风险和效果因治疗方式和个人情况而有所不同，可能包括但不限于：出血、感染、局部疼痛、肿胀、恶心、呕吐、喉咙痛、声音嘶哑、吞咽困难、麻木感等。
3. 并发症和后遗症：耳鼻喉科治疗可能引发并发症和后遗症。
具体并发症和后遗症因治疗方式和个人情况而有所不同，可能包括但不限于：出血、感染、阻塞、伤害周围组织、嗅觉或听觉损失、声带损伤、术后残留鼻塞等。
4. 替代方案：除耳鼻喉科治疗外，您还可以考虑其他替代方案。
请与医生沟通，了解其他可行的治疗方法，并对比各种方案的风险和效果。
5. 医疗保密：我们将严格保护您的个人隐私和医疗信息的机密性。
除非经过您的明确同意或法律要求，我们不会将相关信息透露给第三方。
6. 自愿参与：您在签署本知情同意书之前应自行决定是否接受治疗。
您有权拒绝或撤销同意，并且这不会影响您获取其他医疗服务的权利。
7. 解答疑问：若您对治疗方式、风险或其他事项有疑问，请随时与医生或护士进行沟通，我们将竭诚为您解答。
我已仔细阅读并理解以上内容，并明确表达了我的同意。
如有疑问，我已提出并得到满意的解答。
患者姓名：________________日期：___________________患者签字：________________ 医生签字：________________。
医院知情同意书-鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；
3)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
4)检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；
5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
6)术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________；
7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；
____________________________________________________________________。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9)嗅觉障碍；
10)鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
11)术后鼻腔粘连Байду номын сангаас鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
12)术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；
13)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；
14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
鼻科手术同意书
广水市第一人民医院鼻科手术同意书姓名性别年龄床号住院号入院日期手术日期_____________麻醉方式术前诊断手术名称由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：1. 麻醉意外（包括麻醉时损伤）。
2. 术中、术后大出血，危及生命。
3. 心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭。
4. 术中因情况特殊（如解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术。
5. 迫不得已可能终止手术。
6、因患者解剖变异所致不可预测损伤。
7. 术中填塞纱条脱落致气管异物、窒息、死亡。
8. 术后病理检验为肿瘤性疾病时，需进一步治疗。
9. 术后感染。
10. 术后症状无明显改善或改善不满意。
11. 术后复发、恶变、转移。
12. 术后溢泪。
13. 术后嗅觉减退或丧失。
14. 脑脊液鼻漏、颅内感染。
15. 鼻中隔穿孔、血肿、脓肿。
16. 鼻腔鼻窦粘连、瘢痕、狭窄。
17. 外鼻塌陷或畸形。
18. 鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎。
19. 颊部血肿。
20. 唇龈切口瘘孔。
21. 牙齿、面部麻木。
22. 眶周淤血、眶内血肿、眶内感染、眼球活动受限、复视、视力下降、甚至失明。
23. 面部瘢痕或畸形。
24. 诱发隐匿性疾病发作。
25. 鼻窦炎、鼻息肉术后须3－6月的继续治疗。
26. 其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。
其他：以上_______项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者(病人)签字病人家属签字与病人关系单位代表或其他代表签字单位名称或其他代表关系住院医师签名主治医生或科主任签名院领导意见年月日提示：1. 一般情况下不须患者家属（或单位）代表及院领导签字。
2. 患方无法签字的，可在相关栏目按手印以示同意。
3. 签字（按手印）者必须具备法定签字资格。
鼻炎治疗协议书范本
鼻炎治疗协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________地址：____________________联系电话：____________________地址：____________________联系电话：___________________鉴于甲方因鼻炎症状需进行相关治疗，乙方为具备相应资质的医疗机构，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方鼻炎治疗事宜达成如下协议：一、治疗内容1. 乙方将为甲方提供全面的鼻炎诊断和治疗服务。
2. 治疗方式包括但不限于药物治疗、物理治疗以及必要的手术治疗。
3. 乙方将根据甲方的病情和治疗反应，制定个性化的治疗方案。
二、治疗期限1. 甲方同意接受乙方提供的鼻炎治疗服务，治疗期限自本协议签订之日起至治疗结束之日止。
2. 治疗期限内，甲方应按照乙方的指导，定期进行复查和治疗。
三、费用支付1. 甲方需按照乙方提供的收费标准支付相应的治疗费用。
2. 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并确保所有费用的透明和合理。
3. 甲方应在每次治疗结束后及时支付相关费用。
四、双方权利与义务1. 甲方有权了解治疗进展和效果，乙方应如实告知。
2. 甲方应遵守乙方的治疗安排，按时接受治疗。
3. 乙方应保证治疗的专业性、安全性，并保护甲方的隐私。
4. 乙方应妥善保存甲方的医疗档案，并在必要时提供给甲方。
五、保密条款1. 双方应对本协议内容及治疗过程中获得的相关信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
2. 保密义务不包括法律法规要求披露的情况。
六、违约责任1. 如甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方支付违约金。
2. 如乙方未按约定提供治疗服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。
七、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
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慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
术前诊断：
手术指征：拟施手术名称：
拟施手术方式：麻醉方式：
此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：
1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
3)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓、腭咽弓、咽侧
壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；
4)术中、术后发生呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；
5)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；
6)术后咽炎症状如咽干、咽异物感症状有可能加重；
7)术后残体复发；
8)如病理结果为恶性需进一步治疗；
9)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺部感染、肺脓肿、
胸腔积液等；心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心脏
骤停、脑血管意外；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；血栓性静
脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
诱发原有疾病恶化；口腔黏膜瘢痕形成或畸形；
10)牙齿松动或脱落，咽喉黏膜破溃；
11)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．术中冰冻病理可能出现的风险：
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，术中冰冻
切片检查可能出现的风险和注意事项：
1)冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准
确率一般在95%左右；
2)一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要
的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石
蜡切片诊断；
3)冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片；
4)冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报
告为准，手术方案有可能因此发生改变；
5)您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
5．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾
病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病
情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
6.如果您术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签字：与患者关系：日期：年月日
主管医师签字：日期：年月日。