小青龙汤临床应用举隅

小青龙汤临床应用举隅

摘要：小青龙汤是张仲景《伤寒杂病论》中的名方, 主治太阳伤寒兼里停水饮证。小青龙汤证临床见于多系统疾患, 只要病证符合中医痰饮郁肺、外邪引发, 均可用小青龙汤加减治疗, 从而体现了传统医学辨证施治、异病同治的优越性。

关键词: 小青龙汤;异病同治;久咳浮肿;肩凝症;过敏性鼻炎

小青龙汤是“医圣”张仲景所创的一首治疗外寒内饮的著名方剂，本方配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒散，水饮解，宣降平。其原文见于《伤寒论》第40条、41条:“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘，小青龙汤主之”。“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲减也。小青龙汤主之”。另外，在《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第23 条、35 条也用到该方。现代临床中被广泛运用，疗效确切，多用于治疗慢性支气管炎、变应性鼻炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺心病以及慢性支气管炎急性发作等呼吸系统疾病及其他系统病证符合中医痰饮郁肺、外邪引发的疾病。如李雅琴等[1]运用小青龙汤治疗风寒束表肺气不宣的急性支气管炎、痰饮壅滞肺失肃降的慢性支气管炎、寒痰伏肺痰阻气闭的支气管哮喘、痰饮阻遏肺气壅滞的慢性阻塞性肺气肿、饮停胸胁升降不利的渗出性胸膜炎、痰饮内停阻遏心肺的慢性肺源性心脏病、风遏水阻肺失通调的急性肾小球肾炎、风寒异气袭于肺窍的过敏性鼻炎等疾病时，效如桴鼓。魏玮等[2]观察临床病例腹泻型肠易激综合征多因感寒饮冷而泄泻, 临床表现以便溏或腹泻、粪质清稀或利下纯白黏冻为主, 多伴有肩背恶寒、腹部冷痛、身体痛重, 舌质淡、苔薄白腻等特点, 在小青龙汤证中即有“或下利”之表现的启发下，运用小青龙汤加味治疗腹泻型肠易激综合征疗效显著。上述病证虽不同，然其病机基本相同，均为寒饮内伏所致，或上犯于肺，或上扰清窍，或阻于胃脘，故治疗均采用小青龙化裁汤温化寒饮而获良效。

小青龙汤的应用十分广泛，只要是符合外有表寒，内有水饮者均可服用，且只要方证对应，效如桴鼓。中医各家在临床实践中, 师其方义, 运用此方加减治疗多种疾病, 屡获佳效, 现整理中医各家异病同治典型病案3例, 以飨同道。

临床验案

1 于洋等[3]治疗久咳浮肿案

患者男性，32岁。患痰饮咳嗽已有多年，全身浮肿，腹胀如鼓，气喘不得平卧，饮食减少，大小便正常。舌苔白，脉象弦而滑。此脾肾阳虚，阴寒内停，水饮射肺，清萧失司，水湿泛滥，溢于肌肤。方用小青龙汤加味，温化痰饮。处方：麻黄9g，肉桂2g，白芍9g，细辛3g，半夏9g，五味子6g，干姜6g，茯苓9g，猪苓6g，泽泻9g，附子2g，款冬花6，白术9g，甘草3g。水煎服，每日一剂，分3次口服。连服十余剂而愈。

按：患者素有痰饮内停，肺失宣降，水饮溢于肌肤，责之肺脾肾之脏气失调。一小青龙汤温化肺中痰饮，加五苓散使膀胱气化有序，水饮通调。肉桂、附子温肾阳，上下同治，痰消饮化，水饮通过二便得以输泄。则水肿，咳嗽逐渐痊愈。

2 盛维云等[4]治疗肩凝症案

患者，女，49 岁，2010 年1 月6日初诊。主诉左肩胛区疼痛月余。现左肩胛区疼痛，遇寒尤甚，查BP 126 /82mmHg，血脂、血糖正常。左肩胛内侧及嵴下压痛( + + ) ，不能上举及内旋，痛处不红，周身沉重，舌苔白，脉弦紧。诊断:

肩凝风。辨证: 风寒凝滞，太阳经疏不利。治疗: 温经散寒，祛风止痛。方药: 小青龙汤加减( 麻黄9g，炒白芍12g，清半夏9g，桂枝10g，细辛6g，干姜9g，茯苓10g，威灵仙15g，秦艽15g，络石滕10g，片姜黄10g，甘草6g) 。服药3 剂明显好转，续服6 剂痊愈。按本例患者因属于风寒凝滞，太阳经疏不利而病，故以小青龙汤去五味子加入片姜黄、淫羊藿、络石藤等以加强温经散寒，祛风止痛之效。按: 肩凝症系风寒湿之邪侵袭机体，流注经络，肌肉，关节，气血运行不畅，出现肩关节酸痛，麻木，肿胀，屈伸不利。湿与饮异名同类，小青龙汤散寒化饮除湿，略加祛风除湿通络之品，治疗本病能使寒湿得化经气得通，痹通自除。

3 唐传锋等[5]治疗过敏性鼻炎案

男，5 岁，患过敏性鼻炎2 年。3 d 前感受风寒引起鼻塞、鼻痒，流大量清涕。伴恶寒头痛，无汗，小便清长。查：鼻黏膜苍白、水肿，双肺未闻及干湿啰音，舌质淡苔白滑，脉浮紧。辨证属外寒内饮、肺失宣肃，治以解表散寒、通窍、温肺化饮，用小青龙汤加味：炙麻黄3 g，白芍6 g，桂枝3 g，细辛1 g，干姜3 g，五味子3 g，半夏3 g，白芷5 g，辛夷3 g，苍耳子2 g，杏仁3 g，黄芪9 g，白术5 g，甘草3 g。常规服3 剂后症大减，又服5 剂病愈。愈后又给予玉屏风散以增强患者抵抗力，随访2 年未复发。

按：过敏性鼻炎表现为鼻塞，伴鼻痒和频繁打喷嚏、流清涕。本例患儿过敏性鼻炎已2 年，反复发作。辨证为外寒内饮、肺失宣肃，运用小青龙汤加味。《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”因此加白芷、辛夷、苍耳子散风寒、通鼻窍、止痛，杏仁温肺降气。因患儿素体气虚，所以又加黄芪、白术健脾补肺。诸药配伍，药证相符。3 剂效，又5剂愈。愈后又给予玉屏风散增强患者抵抗力，防止复发。

体会

临床上只要掌握辨痰、辨喘、辨舌、辨脉这几个辨证环节,而只要抓住其中一两个主症,临证时又能细心品验,临床运用则效如桴鼓。关于小青龙汤，刘渡舟指出，临证应用应抓住6个环节: ①辨气色，面色黧黑( 水色) ，两目周围有黑圈环绕“水环”。头额、鼻柱、两颊、下颌处见黑斑又称“水斑”。②辨咳喘，遇寒咳喘甚或夜晚加重等。③辨涎，痰涎清稀量多。④辨舌象，舌淡，苔白腻。⑤辨脉象，浮紧或弦滑。⑥辨并证，水饮内停，随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎; 水寒犯胃，则兼呕; 水寒滞下，则兼小便不利; 水寒流溢四肢，则兼肿; 若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等证。以上6个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。但6个环节不必悉具，符合其中一、两个主证者，即可用之。表邪不解，而又兼顾喘咳者，应辨清患者有无汗出及其疾患是旧病还是新感，这是辨证应用小青龙汤的要点之一。类似的关于小青龙汤的运用张宇等[6]主张把握以下几个环节:(1)辨气色:寒饮为阴邪, 易伤阳气, 胸中阳气不温, 使荣卫行涩不能上华于面, 患者可见面色黧黑, 称为“水色”。

(2)辨咳喘:或咳重喘轻, 或喘重咳轻, 或咳喘并重, 甚则倚息不能平卧,每至夜晚加重。(3)辨痰液:肺寒津冷, 阳虚津凝, 成痰为饮, 其痰色白质稀形如泡沫落地为水, 或吐痰为蛋清状, 触舌觉冷。(4)辨舌象:肺寒气冷,水饮凝滞不化, 故舌苔多见水滑, 舌质一般变化不大,但若阳气受损时, 则可见舌质淡嫩,舌体胖大。(5)辨脉象:寒饮之邪其脉多见弦象,因弦主饮病。如果是表寒里饮, 则脉多为浮弦或见浮紧, 若病久寒邪深入内伏, 其脉则多见沉。(6)辨兼证:水饮内停,往往随气机运行而变动不居, 出现许多兼证,如水饮阻气,则兼噫;水饮犯胃,则兼呕;水饮滞下,则兼小便不利;水寒流溢四肢,则兼肿;若外寒不解,太阳气郁,则