医用耗材及检验试剂备案采购申请表
附表格式
附表格式附表12008年度中山市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购（采购文号：ZSHCCG-2007）供应商资格证明文件封面（供应商主体册）文件编号：第册共册供应商序号:（加盖供应商公章）申报产品类别：申报产品数:年月日附表2供应商基本情况供应商(盖章): 供应商序号: 供应商所在地: 供应商联系电话: 供应商传真: 供应商通信地址: 供应商邮政编码: 供应商网址: 供应商电子信箱: 供应商开户名称: 供应商开户银行: 供应商开户账号: 供应商所授权的代表人(签字): 代表人联系电话:附表32008年度中山市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购质量及货源保证书（国产产品用）（采购文号：ZSHCCG-2007）致：广东海虹药通电子商务有限公司中山分公司作为生产（产品名称）（可另设附表）的企业(企业名称): ，我单位同意上述产品参与2008年度中山市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购项目。
根据《2008年度中山市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购文件(采购文号：ZSHCCG-2007)》的规定，我单位直接参加本次集中采购，一旦成交并依法签订购销合同后，我单位保证：上述产品的生产标准达到产品执行标准；在交易采购期内，保证向采购人及时提供充足的货源。
如有违反，依法承担违约责任。
我单位保证出具的质量及货源保证书真实、合法，并愿承担一切法律责任。
本保证书有效期限为：年月日至本次采购周期结束。
生产企业名称(盖章)：生产企业经办人（签字）：日期：年月日（请在骑缝处加盖生产企业公章）附表42008年度中山市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购质量及货源保证书（进口产品用）（采购文号：ZSHCCG-2007）致：广东海虹药通电子商务有限公司中山分公司作为生产（产品名称）（可另设附表）的企业(生产企业名称) 代理商(代理商名称) ，我公司同意上述产品参与2008年度中山市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购项目。
根据《2008年度中山市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购文件(采购文号：ZSHCCG-2007)》的规定，我公司直接参加本次集中采购，一旦成交并依法签订购销合同后，我公司保证：上述产品的生产标准达到产品执行标准；在交易采购期内，保证向采购人及时提供充足的货源。
医用耗材备案申请表
签名： 日期：
医疗机构意见：Biblioteka 签名： 日期：医用耗材管理委员会备案审核记录表
单位：（盖章） 联系人： 联系电话：
审核时间
地 点
主 持 人
记 录 人
审 核 人 员
姓 名
科室、职务
姓 名
科室、职务
评审简要内容
（可添加附件）
评审意见
评审主任签名： 日期：
省医用耗材备案采购申请表
申请单位： （盖章） 联系人： 联系电话：
省平台产品ID
产品名称
产 地
进口（ ）国产（ ）
类 别
高值医用耗材（ ） 普通医用耗材（ ） 检验检测试剂（ ）
材 质
规格型号
注册证号
包装单位
供货价格
首次采购量及
年计划采购量
首次；年度
生产企业
联系人及方式
供应企业
联系人及方式
申请科室
科室负责人
医用耗材及检验试剂补充委托配送申请
医用耗材及检验试剂补充委托配送申请致：南通市药品集中招标采购管理委员会办公室（中标企业名称）将严格按照NTHCZB-2011 招标文件和招标人的要求，提供优质、全面、快捷的配送服务，对所有中标产品的质量负责。
按照招标文件中“每位中标人可选择1-3家配送企业”条款。
现因（原因），要求增加公司（配送企业名称）为我公司中标产品（见附表）的全市医疗卫生单位的配送企业。
取消公司（原配送企业名称）对中标产品（见附表）的配送权。
（配送企业名称）愿意接受中标企业的委托，并承担中标企业投标时的所有承诺，履行所有义务（详见配送企业声明）。
并承诺在医用耗材及检验试剂生产经营活动中近两年内商业信誉良好，依法缴纳税金，无严重违规记录。
本协议签字盖章生效，有效期为本招标采购周期内。
一式四份。
企业法人（或委托人）签字：配送企业法人签字：中标企业（盖章）：配送企业（盖章）：日期：年月日日期：年月日南通市药品集中招标采购管理委员会办公室：日期：年月日附表：委托配送品种目录配送企业声明一、配送企业基本情况：地址主要负责人姓名业务代表姓名联系电话：传真电话二、配送企业承诺：在参加集中招标采购活动前两年内，在医用耗材及检验试剂生产经营活动中没有因严重违法被行政主管部门依法查处的记录，商业信誉良好，有依法缴纳税金的良好记录，无严重违规记录。
我公司愿意接受中标企业中标医用耗材及检验试剂产品的配送，保证在合同履行期内不以任何理由拒绝供货。
履行中标人投标时的承诺和义务。
三、配送企业服务承诺我公司对所配送品种的配送时间等事项做出以下承诺(一)、配送时间表：(二)、配送企业伴随服务承诺注：提供配送企业经年检合格的《营业执照》副本复印件、《药品经营许可证》或者《医疗器械经营企业许可证》及法定代表人授权书及被授权人身份证复印件，提交材料需加盖企业公章。
配送企业法人：配送企业（盖章）：日期：年月日。
医用耗材及检验试剂备案采购申请表
宜昌市2016-2017年医用耗材及检验试剂备案采购申请表
医疗机构名称（盖章）： 枝江市百里洲镇中心卫生院 申请日期：2016 年 5 月 8 日
供应商名称： 供应商联系人： 联系电话： 医院联系人： 医院联系电话：
填表说明：1、此申请表由医疗机构填写，并加盖医疗机构单位公章。
3、“生产企业”必须填写单位全称。
4、“协商价格”为医疗机构与供应商协商后的价格。
5、备案采购医用耗材及检验试剂必须同时提供医疗器械生产企业及供应商下列资料：A、营业执照（正本和副本，加盖单位红章 的复印件）；B、医 疗器械生产（经营）企业许可证或进口一级代理商的医疗器械经营企业许可证（正本和副本，加盖单位红章 的复印件）；C、医疗器械注册证或 进口产品注册证或医疗器械备案凭证（加盖单位红章 的复印件）；D、企业法人授权书（格式参照招标文件附件5）；E、生产企业对供应商的授 权书（格式参照招标文件附件10）
日
、医或授。
试剂置换申请书范本
试剂置换申请书范本（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医用耗材及检验试剂需求一览表.
其他产品通用汇总表
A70
一次性流产包
注明内容物
其他产品通用汇总表
A71
一次性使用备皮包
注明内容物
其他产品通用汇总表
A72
一次性胸腔穿刺包
注明内容物
其他产品通用汇总表
A73
一次性换药包
注明内容物
其他产品通用汇总表
A74
一次性口腔包
注明内容物
其他产品通用汇总表
A75
一次性使用三通阀
其他产品通用汇总表
B10
医用脱脂纱布切片
注明纱支经纬、尺寸
纱布产品汇总表
B11
医用脱脂非灭菌纱布叠片
注明纱支经纬、尺寸
纱布产品汇总表
B12
医用脱脂灭菌纱布叠片
注明纱支经纬、尺寸
纱布产品汇总表
B13
灭菌凡士林纱布
纱布产品汇总表
B14
一次性使用医用治疗巾
其他产品通用汇总表
B15
一次性使用医用床单
其他产品通用汇总表
B16
一次性使用口罩
一次性动脉切开包
注明内容物
其他产品通用汇总表
C11
一次性手术包
其他产品通用汇总表
C12
一次性阑尾炎包
其他产品通用汇总表
C13
全麻敷料包
其他产品通用汇总表
C14
电子镇痛泵（持续式不带PCA）
镇痛泵产品基本情况汇总表
C15
电子镇痛泵（持续式带PCA）
镇痛泵产品基本情况汇总表
C16
机械镇痛泵（持续式不带PCA）
A82
动脉穿刺针
其他产品通用汇总表
A83
腹水穿刺针
其他产品通用汇总表
医用试剂申请表
编号：
苏州大学附属第一医院医用试剂采购申请表
申请科室：填表日期：
检测项目名称项目收费编码
试剂名称试剂是否中标填中标号：
检测原理试剂规格
原开展科室原检测设备名称
原试剂是否中标原供货价格
原因及用途：（注：应写明在何种检测设备上开展）
对该产品性能有无特殊要求：
使用科室负责人：（签字）
医务部意见：
（签字）年月日
医学工程处意见：
（签字）年月日
院领导意见：
（签字）年月日
填表说明：
1.试剂名称为申购试剂的化学名全称，如：心肌肌钙蛋白I检测试剂等,严禁填写供货商信息。
2.检测原理为用该试剂开展检测项目的方法学原理，如：胶体金法、酶免法、化学发光法等。
3.试剂规格只需填报特殊的浓度要求，如：X%、1:100等，而不需填报试剂的毫升数，如：支/5ml等。
4.中标试剂填写中标编号。
医用耗材及检验试剂需求一览表
医用耗材及检验试剂需求一览表1.介绍本文档旨在提供有关医用耗材和检验试剂的完整需求清单。
医用耗材是医疗机构日常运转所必需的一类产品，包括药品、手术用具、医疗器械和消毒物品等。
检验试剂是用于临床检验、诊断和研究的物质，包括生化试剂、免疫试剂、分子生物学试剂等。
准确的需求清单可以帮助医疗机构制定采购计划，确保及时供应所需的医用耗材和检验试剂。
2.医用耗材需求清单以下是一些典型的医用耗材需求清单，根据医疗机构的不同，具体需求可能会有所变化：2.1药品-常用药品：头孢菌素类、抗生素、止痛药、抗炎药、解热药等。
-特殊药品：肿瘤治疗药物、抗癌药物、免疫抑制剂等。
-药品数量：根据医疗机构规模、科室需求和预计患者数量确定。
2.2手术用具-外科手术用具：手术刀、缝线、手套、无菌巾、护士套装等。
-麻醉用具：插管、麻醉药品、麻醉器械等。
-包扎用具：纱布、绷带、弹力绷带等。
-手术用具数量：根据手术量、手术种类和医疗机构规模确定。
2.3医疗器械-治疗设备：心电图机、X光机、超声波仪器等。
-检测设备：血糖仪、血压计、血液分析仪等。
-监护设备：呼吸机、监护仪等。
-医疗器械数量：根据科室需求、医疗机构规模和预计患者数量确定。
2.4消毒物品-消毒液：酒精、碘酒、洗手液等。
-消毒器械：高压灭菌器、紫外线消毒器等。
-消毒物品数量：根据科室需求、医疗机构规模和防控要求确定。
3.检验试剂需求清单以下是一些典型的检验试剂需求清单，根据医疗机构的不同，具体需求可能会有所变化：3.1生化试剂-血液生化试剂：血脂、血糖、肝功能、肾功能相关试剂等。
-尿液生化试剂：尿常规、尿蛋白、肾功相关试剂等。
-生化试剂规格：根据临床检验项目和检验设备确定。
3.2免疫试剂-免疫学检验试剂：HIV检测试剂、肿瘤标志物试剂等。
-免疫试剂规格：根据临床检验项目和检验设备确定。
3.3分子生物学试剂-核酸提取试剂：DNA/RNA提取试剂盒。
-PCR试剂：PCR酶、引物、探针等。
医用耗材新增或替换使用申请表
医用耗材新增或替换使用申请表
1、此表内所有打“*”的内容必须填写。
2、申请科室负责收集申请产品的相关资料，作为申请表的附件一起递交给医务处。
3、各级行政部门审核时有疑问可直接与科室申请人联系，若审核不同意，请直接通知申请
科室，若审核通过则处长签名后负责转交给下一个行政部门。
4、装备耗材试剂委员会秘书审核通过后，负责在每年的4月15日和10月15日前将申请
表汇总，并组织医院装备耗材试剂委员会一年二次（5月中旬、11月中旬）会议，在听取申请科室说明后进行综合评估讨论、票决，大于2/3票数为通过，并由医院装备耗材试剂委员会主任签字。
按会议决议确定采购方式，由采购处负责具体采购操作。
医院装备耗材试剂委员会
2015年版。
备案采购
福建省医疗机构药品备案采购管理办法根据卫生部等六部委《关于印发〈进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见〉的通知》及有关问题说明（卫规财发［2009］7号、59号）、卫生部等七部委《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》（卫规财发[2010]64号）和《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅、省政府纠风办等八部门〈关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作实施意见〉的通知》（闽政办［2009］140号）等文件精神，为进一步加强我省医疗机构药品备案采购的管理，结合我省实际，制定医疗机构药品备案采购管理办法。
一、备案采购的原则1.公立医疗机构和医保定点其他医疗机构，应全部参加全省药品集中采购，并通过集中采购的渠道购买药品（含医用耗材、检验试剂，下同）。
2.医疗机构确需备案采购的药品，应按照先备案后采购的原则执行。
3.医疗机构备案采购的药品实行属地管理，按医疗机构行政隶属关系，由同级药品集中采购领导小组办公室审核。
二、备案采购的范围1.医疗机构因临床抢救危重病人必需使用经省药品集中采购未中标的和非集中采购的药品品种、剂型；水、电解质等大输液产品不列入备案采购范围。
2.在采购期内新上市的产品；3.省药品集中采购领导小组办公室确定可以备案采购的药品目录；4.一、二级保健对象、离休干部、“5·12”退休干部等特殊人群所需的药品采购按《关于福建省药品集中采购特殊人群用药有关事项的通知》（闽药采办[2010]8号）执行。
有下列情形之一的，不实行集中采购和备案采购：1.因战争、自然灾害等，需进行紧急采购的；2.发生重大疫情、重大事故等，需进行紧急采购的；3.卫生部和省人民政府认定的其他情形。
三、备案采购的程序与要求1.申请。
属于备案采购范围的药品品种及剂型、规格由医疗机构临床使用科室提出申请，经医院医务科、药剂科或设备科审核，在本单位纪检监察、纠风部门的监督下，由医院药事管理委员会或医用耗材及检验试剂采购管理委员会研究后，向同级药品集中采购管理部门提出书面申请（填写表1、表2）。
医用耗材及检验试剂供应商资格证明文件附表格式及注意事项【模板】
附表格式及注意事项供应商在递交时请注意以下事项：1、供应商应在资格证明材料的每页加盖供应商公章。
2、《配送承诺书》须提供原件，加盖配送企业公章。
3、所有资格证明文件必须按供应商资格证明文件、产品资格证明文件、配送企业资格证明文件的顺序分别装订，封面上均应按样本要求注明供应商名称及采购序号。
申报产品按生产企业分别装订，产品注册证及制造认可表单独装订。
4、进口产品一级代理商及国内总代理申报，视同生产企业参加申报。
5、新增产品资料必须加盖供应商公章，同时加盖维护企业（即拥有数据申报帐号企业）公章，并递交至海虹医疗器械业务管理中心。
详见******新增产品咨询电话：********、010—********。
6、如对属药品管理的产品进行配送，该企业必须获得药品的经营许可证和GSP认证证书；7、如果产品未获得生产批件或注册证，不允许申报。
8、企业应积极提供各自的对成交有利的证明材料，如果未提供，采购人及代理机构将会默认为无此类资料或以该类的最低级别处理。
附表1 采购序号：______2012年广东省**市医疗卫生机构医用耗材及检验试剂集中采购（采购文号：ZJHCCG-2012）供应商资格证明文件封面（供应商主体册）采购序号:（加盖供应商公章）申报产品类别：申报产品数:年月日附表2 采购序号：______供应商基本情况供应商(盖章): 采购序号:供应商所在地: 供应商联系电话: 供应商传真: 供应商通信地址: 供应商邮政编码: 供应商网址: 供应商电子信箱: 供应商开户名称: 供应商开户银行: 供应商开户账号: 供应商被授权人(签字):被授权人联系手机:附表3 采购序号：______2012年广东省**市医疗卫生机构医用耗材及检验试剂集中采购质量及货源保证书（生产企业为供应商）（采购文号：ZJHCCG-2012）致：XX公司作为生产（目录大类名称）的企业(企业名称): ，我单位同意上述产品参与2012年广东省**市医疗卫生机构医用耗材及检验试剂集中采购项目。
广西壮族自治区医疗机构医用耗材及检验试剂
广西壮族自治区医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购监督管理办法(试行)总则第一条为了规范我区医疗机构医用耗材及检验试剂采购行为，全面推行以政府为主导、以自治区为单位的网上医用耗材集中采购工作，根据《卫生部关于进一步加强医用耗材集中采购管理的通知》（卫规财发〔2007〕208号）和《2008年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见》（国纠办发〔2008〕3号）等有关文件精神，为保证《广西壮族自治区医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购工作方案》（以下简称《工作方案》）的实施，建立医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购制度，加强监督管理，根据国家有关法律、法规及规定，结合我区实际情况，特制定本办法。
第二条广西医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购采取网上集中采购的方式进行。
采购人为全区县及县级以上非营利性医疗机构，医疗机构所有医用耗材及检验试剂全部实行网上集中采购，做到统一网上操作、统一监督管理。
第三条本办法监督管理机构为自治区和市两级药品和医用耗材集中采购领导小组及其办公室（以下简称“自治区或市领导小组及其办公室”）。
第四条本办法适用于参与广西医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购活动的医疗机构、生产企业和经营企业、医药采购管理服务机构。
第五条广西医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购的品种范围为集中采购活动所公布的入围成交品种目录内的品种。
第六条医疗机构必须与配送企业统一签订购销合同。
第七条参与本次集中采购的医疗机构必须具备网上采购条件并实行网上采购。
经营企业必须具备网上交易能力，保证按规定和要求对网上订单进行确认、备货、配送，确保医疗机构临床需要。
集中采购采取双轨制管理，通过广西壮族自治区药械集中采购网()进行网上采购和交易；同时，在部分市卫生局设立销售发票稽核点，通过设立的销售发票稽核点对结算前的销售发票进行审核盖章，稽核章由自治区领导小组办公室统一下发至各稽核点。
监督机构第八条集中采购活动实行自治区、市两级属地化监督管理。
医学检验科检验试剂耗材管理制度
医学检验科检验试剂耗材管理制度I目的保证与检验结果相关的试剂、校准品、耗材的采购、领用过程处于受控状态，以满足规定的要求。
II范围适用于医学检验科。
III制度一、申请采购专业组填写“检验试剂耗材采购申请表”，交试剂管理员汇总后交医学检验科主任审核批准。
二、供应商的评价（一）对提供试剂、耗材的供应商（包括生产厂家和经销商）,由院医学装备科和医学检验科组织对其进行调查，由院医学装备科负责人和医学检验科主任签署意见后决定是否可列为合格的供应商。
（二）供应商的评价应包括以下内容1供应商的资信能力。
2.供应商的质量保证能力。
3.技术支持能力。
4.价格。
5.交货情况。
6.服务情况，如服务的及时性。
7.经销商要有厂家的授权资质。
（三）由院医学装备科将合格的供应商登录于“供应商一览表”。
三、采购管理（一）试剂耗材采购由医学检验科提前向医学装备科提交采购申请。
（二）医学装备科按规定，对供应商和产品进行审查，确定供应商和产品。
（三）医学装备科或者医学检验科应按照“检验试剂耗材申请表”中要求的交货日期控制采购进度，如有延期，需及时通知医学检验科试剂管理员。
四、试剂、耗材的验收和保存（-）医学检验科试剂管理员核对试剂耗材的包装、数量、外观、生产日期、有效期、生产厂家及有无出厂检验合格证等内谷。
（二）验收后，管理人员根据试剂耗材的保存条件要求放置于冰箱等相应的储存位置。
（三）对于危险化学品及易燃易爆试剂，应有专门的储存空间，设专人管理且双人双锁。
五、试剂耗材入库登记医学检验科各实验组负责人将相关试剂耗材名录于1IS耗材管理系统进行维护，设定试剂耗材名称、供应商名称、最小供货单位、商品最低库存和最高库存用量等信息。
医学检验科各实验组试剂接收人员需入库时需将名称、批号、有效期、接收温度等信息录入1IS耗材系统，打印条码贴于每盒试剂近开口处。
六、试剂、校准品、耗材的领用（-）各专业组根据工作需要领取试剂、耗材。
领取试剂、耗材时，应依据“先入先出”原则，扫描试剂条码进行出库登记。
医用耗材及检验试剂公开采购采购供应商及厂家资格证明文件
XX医院医用耗材及检验试剂公开采购供应商及厂家资格证明文件封面（证件及产品相关证件）采购序号:（加盖供应商公章）申报产品类别：耗材/试剂/消毒产品申报样品数：年月日附表2投标公司基本信息情况表说明：1、投标人应保证本表所填内容真实有效，否则将视为无效投标。
2、若投标人是生产企业，则填写“生产许可证”；若投标人是经营企业，则填写“经营许可证”。
3、若为2019年以后成立的企业，须在“上年度销售额”中注明。
附表3（采购序号：）致：XX医院作为生产（目录大类产品名称）的企业（企业名称）：，我单位同意上述产品参与年度XX医院医用耗材及检验试剂公开采购项目。
根据《XX医院医用耗材及检验试剂公开采购文件（采购序号：）》的规定，我单位直接参加本次公开采购，一旦成交并依法签订购销合同后，我单位保证：上述产品的生产标准达到产品执行标准；在交易采购期内，保证向采购人及时提供充足的货源。
如有违反，依法承担违约责任。
我单位保证出具的质量及货源保证书真实、合法，并愿承担一切法律责任。
本保证书有效期限为：年—月—日至本次采购周期结束。
生产企业名称（盖章）：生产企业经办人居民身份证复印件粘贴处生产企业经办人（签字）：日期：年月—日（请在骑缝处加盖生产企业公章）附表4（采购序号：）致：XX医院作为生产（目录大类产品名称）的企业（国外生产企业名称）代理商（代理商名称），我公司同意上述产品参与2018年度XX医院医用耗材及检验试剂公开采购项目。
根据《XX医院医用耗材及检验试剂公开采购文件（采购序号：）》的规定，我公司直接参加本次集中采购，一旦成交并依法签订购销合同后，我公司保证：上述产品的生产标准达到产品执行标准；在交易采购期内，保证向采购人及时提供充足的货源。
如有违反，依法承担违约责任。
我公司保证出具的质量及货源保证书真实、合法，并愿承担一切法律责任。
本保证书有效期限为：年月日至本次采购周期结束。
注：本保证书中“代理商”指进产品的国内总代理商或国内一级代理商。
福建省医疗机构药品备案采购管理办法
福建省医疗机构药品备案采购管理办法根据卫生部等六部委《关于印发〈进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见〉的通知》及有关问题说明（卫规财发［2022］7号、59号）、卫生部等七部委《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》（卫规财发[2022]64号）和《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅、省政府纠风办等八部门〈关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作实施意见〉的通知》（闽政办［2022］140号）等文件精神，为进一步加强我省医疗机构药品备案采购的管理，结合我省实际，制定医疗机构药品备案采购管理办法。
一、备案采购的原则1.公立医疗机构和医保定点其他医疗机构，应全部参加全省药品集中采购，并通过集中采购的渠道购买药品（含医用耗材、检验试剂，下同）。
2.医疗机构确需备案采购的药品，应按照先备案后采购的原则执行。
3.医疗机构备案采购的药品实行属地管理，按医疗机构行政隶属关系，由同级药品集中采购领导小组办公室审核。
二、备案采购的范围1.医疗机构因临床抢救危重病人必需使用经省药品集中采购未中标的和非集中采购的药品品种、剂型；水、电解质等大输液产品不列入备案采购范围。
2.在采购期内新上市的产品；3.省药品集中采购领导小组办公室确定可以备案采购的药品目录；4.一、二级保健对象、离休干部、“5·12”退休干部等特殊人群所需的药品采购按《关于福建省药品集中采购特殊人群用药有关事项的通知》（闽药采办[2022]8号）执行。
有下列情形之一的，不实行集中采购和备案采购：1.因战争、自然灾害等，需进行紧急采购的；2.发生重大疫情、重大事故等，需进行紧急采购的；3.卫生部和省人民政府认定的其他情形。
三、备案采购的程序与要求1.申请。
属于备案采购范围的药品品种及剂型、规格由医疗机构临床使用科室提出申请，经医院医务科、药剂科或设备科审核，在本单位纪检监察、纠风部门的监督下，由医院药事管理委员会或医用耗材及检验试剂采购管理委员会研究后，向同级药品集中采购管理部门提出书面申请（填写表1、表2）。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
宜昌市2016-2017年医用耗材及检验试剂备案采购申请表
医疗机构名称（盖章）： 枝江市百里洲镇中心卫生院 申请日期：2016 年 5 月 8 日
供应商名称： 供应商联系人： 联系电话： 医院联系人： 医院联系电话：
填表说明：1、此申请表由医疗机构填写，并加盖医疗机构单位公章。
3、“生产企业”必须填写单位全称。
4、“协商价格”为医疗机构与供应商协商后的价格。
5、备案采购医用耗材及检验试剂必须同时提供医疗器械生产企业及供应商下列资料：A、营业执照（正本和副本，加盖单位红章 的复印件）；B、医 疗器械生产（经营）企业许可证或进口一级代理商的医疗器械经营企业许可证（正本和副本，加盖单位红章 的复印件）；C、医疗器械注册证或 进口产品注册证或医疗器械备案凭证（加盖单位红章 的复印件）；D、企业法人授权书（格式参照招标文件附件5）；E、生产企业对供应商的授 权书（格式参照招标文件附件10）
日
、医或授。