住院病案首页正确填写培训课件
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当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将 其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复 填写。
住院病案首页
31
病理诊断
指各种活检，细胞学检查 及尸检的诊断。
住院病案首页
32
损伤、中毒的外部原因
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服 药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。
住院病案首页
6
诊断问题
• 诊断不完整 • 诊断主次不分明 • 缺补充诊断 • 首页出院诊断与大病历诊断、
出院诊断不符 • 转科出院诊断书写不规范
住院病案首页
7
手术、操作项
• 手术名称填写不完整 • 手术切口类别填写不正确 • 内科系统有些操作遗漏填写
住院病案首页
8
签名
• 缺主治医师签名， • 或缺代替主治查房的主任医师签名 • 缺书写病历的住院医师签名 • 各级医师名字非记录医师签名
住院病案首页
9
损伤、中毒原因
• 原因笼统书写成车祸、外伤等 • 对损伤、中毒原因缺分析—
是他人有意加害、自己不小心误伤、 或者是自杀
住院病案首页
10
其他 • 诊断符合情况 • 三日确诊 • 转科 • 病理 • 抢救——
未按实际病情如实填写
住院病案首页
11
医师职责
医师对首页填写及其质量负有全部责 任。临床医师正确填写诊断是疾病分类 工作关键的一步。经治医师是诊断填写 直接责任人
14
红“口”填写
医疗付款方式红“口”内填写相应数字，分 为
1、社会基本医疗保险； 2、公费医疗；
3、大病统筹；
4、商业保险；
5、自费医疗；
6、其他。
住院病案首页
15
职业与年龄
须填写具体的工作类别，如公务员、教 师、记者、煤矿工人、农民等。不能笼统 填写工人、干部、退休等。
年龄需写出时、日、月、岁单位，不 能用“Y”代替“岁”。
住院病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ首页
21
诊断
门（急）诊诊断：指病人在住院前，由 门（急）诊接诊医师在住院证上填写的 门（急）诊诊断。
住院病案首页
22
入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。
出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。
住院病案首页
23
主要诊断： 指本次医疗过程中对身体健康危害最 大，花费医疗精力最多，住院时间最长 的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科 的主要并发症或伴随疾病。
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16
身份证号
除无身份证号或因其他特殊情况而无法 采集者外，住院病人入院时由住院处负责， 如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人 由主管的住院医师负责填写。
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17
工作单位及户口地址
工作单位指就诊时病人的工作单位及地址。 若无工作单位，填写“一”。 户口地址：按户口所在地填写。
住院病案首页
住院病案首页正确填写
病案首页缺陷分类：
• 首页中有缺项 228次 占57.1% • 首页中有错填 55次 占13.8% • 诊断书写不全或错误21次 占5.3%
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2
• 手术、操作表填写不全或错误7次占1.8% • 缺签名 53次 占13.3% • 损伤中毒原因填写不全或错 14次 占3.5% • 诊断符合情况及其他 21次 占5.3%
住院病案首页
12
上级医师对青年医师负有严格要求和指 导的责任，科主任负有检查、审修的责 任。所以各级医师应培养严谨、客观、 真实、系统、完整的良好作风。
住院病案首页
13
填写方法
1、凡栏目中有“口”者，需要在“口”内 填写相应阿拉伯数字。
2、其余栏目中没有可填内容者，一律填写 “一”。
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26
入院后确诊日期
指明确诊断的具体日期，此确诊是指 临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院 仍不能确诊，可用“—”填写。
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27
出院情况
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完
全恢复；或疾病症状消失，功能只受到轻
微损害。如胃（息肉）病损切除术。
好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能
受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕
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29
非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产； B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛 选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。 随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次 来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其 他装置的安装和调整、器官供体。
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30
医院感染名称
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。
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3
首页填写空缺的项目：
较多的有
其次有
身份证
入院情况
入、出院时分
确诊日期
输血品种
其它诊断
血型
某些操作
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4
首页错填多的项目有：
• 无内容填写应以“—”表示， 但填成“无”的有： 转科、院内感染、病理诊断、 过敏药物
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5
• 住院天数 • 诊断符合情况
方框内未按阿拉伯数字填写 填写成“—”或写“无”
18
入、出院时间及入、出院科别
入、出院时间填写到时。如02.9.04.13:00 入、出院科别写各科名称，不写层次； 病室写XX层（F）XX号，如18F-02
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19
转科科别标志
如果超过一次以上的转科，用“—”连 接 表示。如普外—ICU—中医康复。
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20
实际住院天数
入院日与出院日只计算一天。 如02.6.12入院，6.15出院， 计住院天数为三天。
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24
其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断。
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25
入院时情况
危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生 命，需立即进行抢救的。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和 意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和 治疗。
一般：指除危、急情况以外的其他情况。
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33
药物过敏
须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。
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34
诊断符合情况
符合： 指主要诊断完全相符或基本符合（存
I 型切除术。或疾病症状减轻，功能有所
恢复。
未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶
化。
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28
死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院 手续而实际上已收入院的死亡者。后者 不用写住院病历，只写入院死亡记录。
其他：指入院后未进行治疗的自动出院、 转院，以及因其他原因而离院的病人。 不包括入院后经过治疗的上述情况。
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31
病理诊断
指各种活检，细胞学检查 及尸检的诊断。
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32
损伤、中毒的外部原因
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服 药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。
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诊断问题
• 诊断不完整 • 诊断主次不分明 • 缺补充诊断 • 首页出院诊断与大病历诊断、
出院诊断不符 • 转科出院诊断书写不规范
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手术、操作项
• 手术名称填写不完整 • 手术切口类别填写不正确 • 内科系统有些操作遗漏填写
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签名
• 缺主治医师签名， • 或缺代替主治查房的主任医师签名 • 缺书写病历的住院医师签名 • 各级医师名字非记录医师签名
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损伤、中毒原因
• 原因笼统书写成车祸、外伤等 • 对损伤、中毒原因缺分析—
是他人有意加害、自己不小心误伤、 或者是自杀
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10
其他 • 诊断符合情况 • 三日确诊 • 转科 • 病理 • 抢救——
未按实际病情如实填写
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11
医师职责
医师对首页填写及其质量负有全部责 任。临床医师正确填写诊断是疾病分类 工作关键的一步。经治医师是诊断填写 直接责任人
14
红“口”填写
医疗付款方式红“口”内填写相应数字，分 为
1、社会基本医疗保险； 2、公费医疗；
3、大病统筹；
4、商业保险；
5、自费医疗；
6、其他。
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15
职业与年龄
须填写具体的工作类别，如公务员、教 师、记者、煤矿工人、农民等。不能笼统 填写工人、干部、退休等。
年龄需写出时、日、月、岁单位，不 能用“Y”代替“岁”。
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21
诊断
门（急）诊诊断：指病人在住院前，由 门（急）诊接诊医师在住院证上填写的 门（急）诊诊断。
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22
入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。
出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。
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23
主要诊断： 指本次医疗过程中对身体健康危害最 大，花费医疗精力最多，住院时间最长 的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科 的主要并发症或伴随疾病。
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16
身份证号
除无身份证号或因其他特殊情况而无法 采集者外，住院病人入院时由住院处负责， 如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人 由主管的住院医师负责填写。
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17
工作单位及户口地址
工作单位指就诊时病人的工作单位及地址。 若无工作单位，填写“一”。 户口地址：按户口所在地填写。
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住院病案首页正确填写
病案首页缺陷分类：
• 首页中有缺项 228次 占57.1% • 首页中有错填 55次 占13.8% • 诊断书写不全或错误21次 占5.3%
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2
• 手术、操作表填写不全或错误7次占1.8% • 缺签名 53次 占13.3% • 损伤中毒原因填写不全或错 14次 占3.5% • 诊断符合情况及其他 21次 占5.3%
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12
上级医师对青年医师负有严格要求和指 导的责任，科主任负有检查、审修的责 任。所以各级医师应培养严谨、客观、 真实、系统、完整的良好作风。
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13
填写方法
1、凡栏目中有“口”者，需要在“口”内 填写相应阿拉伯数字。
2、其余栏目中没有可填内容者，一律填写 “一”。
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入院后确诊日期
指明确诊断的具体日期，此确诊是指 临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院 仍不能确诊，可用“—”填写。
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出院情况
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完
全恢复；或疾病症状消失，功能只受到轻
微损害。如胃（息肉）病损切除术。
好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能
受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕
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非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产； B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛 选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。 随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次 来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其 他装置的安装和调整、器官供体。
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30
医院感染名称
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。
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3
首页填写空缺的项目：
较多的有
其次有
身份证
入院情况
入、出院时分
确诊日期
输血品种
其它诊断
血型
某些操作
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首页错填多的项目有：
• 无内容填写应以“—”表示， 但填成“无”的有： 转科、院内感染、病理诊断、 过敏药物
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• 住院天数 • 诊断符合情况
方框内未按阿拉伯数字填写 填写成“—”或写“无”
18
入、出院时间及入、出院科别
入、出院时间填写到时。如02.9.04.13:00 入、出院科别写各科名称，不写层次； 病室写XX层（F）XX号，如18F-02
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转科科别标志
如果超过一次以上的转科，用“—”连 接 表示。如普外—ICU—中医康复。
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20
实际住院天数
入院日与出院日只计算一天。 如02.6.12入院，6.15出院， 计住院天数为三天。
住院病案首页
24
其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断。
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25
入院时情况
危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生 命，需立即进行抢救的。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和 意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和 治疗。
一般：指除危、急情况以外的其他情况。
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33
药物过敏
须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。
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34
诊断符合情况
符合： 指主要诊断完全相符或基本符合（存
I 型切除术。或疾病症状减轻，功能有所
恢复。
未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶
化。
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死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院 手续而实际上已收入院的死亡者。后者 不用写住院病历，只写入院死亡记录。
其他：指入院后未进行治疗的自动出院、 转院，以及因其他原因而离院的病人。 不包括入院后经过治疗的上述情况。