卫生部住院病案首页培训说明
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
《住院病案首页填写》PPT课件
4. 医政司--《卫生部医政司关于报送临床路径管理
工作有关信息的通知》（卫医政疗便函〔2011〕
205号） ---《中国临床路径网》 5. 医政司--《单病种质量控制指标》 6. 《卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通 知》（卫医政疗便函[2013]31号）
7. 国家重点专科评审……
医 院
• 医院、科室、个人管理 • • 授权管理(手术分级) 绩效考核;
二、患者基本信息----新生儿体重
• 新生儿出生体重：
(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到 10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。
• 新生儿入院体重:
(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
二、患者基本信息---民族、婚姻
• 民族： 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 (GB/T3304-1991)（连接）
70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
• 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
二、患者基本信息---地址
• 出生地：指患者出生时所在地点。 ----省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）
• 籍贯：指患者祖居地或原籍。
---省（自治区、直辖市）--市（地区、州） • 现住址：指患者来院前近期的常住地址。
• 医保付费 • 医教研
• …..
• 卫生部《住院病案首页》项目内容—不能 满足需求 • 其他省市：首页、附页 • 我省：
• 以北京版 DRGs 为基础，对各省、各医院的绩效水平进 行了分析比较。
医疗服务的广度——DRG组数 ” 医疗服务的整体技术难度——病例组合指数值CMI 同类疾病的治疗费用——费用消耗指数 同类疾病的治疗时间——时间消耗指数 医疗服务质量——低风险组住院死亡率 “综合医院技术全面性的测评—— 缺失专业和低分专业数量（MDC）
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》的通知
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》的通知重庆医科大学附属第一医院关于转发《卫生部关于修订住院病案首页的通知》的通知全院各处、分院、科（室）：为进一步提高医院科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，满足三级综合医院医疗质量管理与控制指标的网络直报，卫生部对原有住院病案首页进行了修订，并规定于2012年1月1日起开始实施。
于首页中所填写的内容将作为今后等级医院评审、优质医院创建、国家级重点学科和重点专科申报以及医院质量监测和医疗付费方式改革的重要基础数据，故现将《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）转发给你们，务必请各科室认真组织学习并严格遵照执行。
请将填写中存在的问题及时反馈病案统计科。
联系人：病案统计科何永宏谭憖莘联系电话：89012708二〇一一年十二月六日主题词：修订病案首页通知二〇一一年十一月一日附件1：医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：病理号药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页填写“住院费用”。
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
《病案首页培训》课件
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
住院病案首页填写和质控
首页信息真实准确
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3
第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委
（二）四川省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
2021/1/12
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（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场、日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
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依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
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9、……
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（二）四川省卫计委
1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页 （2011）》的通知川卫办发〔2012〕 6号
2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住 院病案首页 (2014)的通知2014年新版住院病案首页 及填报说明（西医）.doc
2021/1/12
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四川省卫计委—应用
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平， 医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
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病历首页 医院 + 科室 + 个人 -- 名片
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二、病案首页的设计思想
可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
医院住院病案首页数据填写质量规范教材
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
住院病案首页部分项目填写说明(完整版)
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
最新版住院病案首页填写说明
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12月28日 卫生厅组织收看 卫生部住院病案首页填写视频培训会议
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三、自2012年1月1日起，出院患者的出院病案首 页全部使用新版“山东省立医院住院病案首页， 由医师在病房医师工作站上按照“住院病案首页 部分项目填写说明”填写完成电子版本，并打印成 纸张版本，归入出院病历。由质控医师、质控护 士对整份病历进行终末质量检查后，手写签名 （其他师护人员姓名为计算机打印体），在患者 出院24小时内（死亡患者一周内）送交病案管理 科。
入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期，疾病并发症， 手术并发症，医院感染名称，出院情况，诊断符合情况， HBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，研究生实习医师签名，手术、 治疗、检查、诊断为本院第一例，随诊，随诊期限，示教 病例，输血反应，输血品种等。
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新版病案首页与以往不同之处--3
增加：20项
入院时情况：1.危 2.急 3.一般
入院途径：1.急诊.2门诊 3.其他医疗机构转入 4.其它
预交费用： 元（人民币）
医师签名： 医师编码（盖章）：
20 年 月 日
8
二、患方持入院证办理住院手续。住院部 负责分配病案号，准确录入并打印“患者 基本信息核对确认表”，经患方确认签字 后贴在入院证的背面（住院部不再打印住 院病案首页）。若急危患者入院时未能提 供入院后需补录的患者基本信息，均由患 方持入院证（在病房向值班护士索取）到 住院部补录，原来已确认过的信息不得修 改。
《病案首页培训》教学课件
治疗效果与转归
治疗效果
根据患者病情变化和检查结果， 评估治疗效果，包括症状缓解、 指标改善、并发症控制等方面。
转归情况
记录患者的出院情况，包括治愈、 好转、未愈、死亡等，以及出院时 患者的状态和后续治疗建议。
随访计划
针对患者病情和转归情况，制定相 应的随访计划，包括随访时间、随 访内容、随访方式等，以确保患者 得到持续的关注和治疗。
归档要求
病案首页应按照医院规定的归档流程 进行归档。归档前应对首页信息进行 再次核对，确保信息完整、准确。归 档后应按照病历号顺序存放，方便查 找和管理。
首页填写常见问题及解决方法
01
问题一
填写不规范，如字迹潦草、涂改严重等。解决方法：加强培训，提高医
务人员书写规范意识；使用电子版病案首页，减少手写错误。
联系电话
记录患者或其家属的联系方式，确保在 需要时能够及时联系到他们。同时，应 注意保护患者隐私，避免泄露其个人信 息。
住址、工作单位等
住址
详细记录患者的家庭住址或常住地址，以便在需要时进行家访 或寄送相关文件。
工作单位
记录患者的工作单位及职务，有助于了解患者的工作环境及可 能存在的职业风险。对于无工作单位的患者，可记录其经济状 况或收入来源。
结构与内容
结构
病案首页通常由基本信息、诊断信息、手术操作信息、其他信息等几个主要部分构 成。
内容
包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，入院日期、出院日期、住院天数等 住院信息，以及主要诊断、次要诊断、病理诊断等诊断信息，手术名称、手术日期、 手术者等手术信息，还有费用、医保、签名等其他信息。
填写规范与要求
根据患者病情和营养需求，制定 合理的饮食计划，包括饮食种类、
病案首页数据填写规范教学知识
1
2
3
4
患者基本信息 住院过程信息
诊疗信息
费用信息
病案科
临床医师
临床医师 编码信息
财务处
填报规范-基本要求（3）
强调首页信息的准确性、首页与病历记录的一致性
填报规范-基本要求（4）
第一章 基本要求 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应 当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应 当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
主要诊断选择案例
第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者 健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
主要诊断 其他诊断
错误的出 院 诊 断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前侧壁心肌梗死 脑梗死
正确的出院诊断 脑梗死 急性前侧壁心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病
《住院病案首页数据质量管理与控制指标》
页数据填写质量规范》
2
准确性
明确填 写规范
1
完整性
明确主要 诊断 选 择原则
4 评价
首页评价 指标
明确类别与
责任主体
3
清晰责任
填报规范-基本要求（2）
明确首页信息结构与职责划分
第二条 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
主要诊断常见问题
主要诊断
例1
糖尿病
例2
急性心梗
例3
酸中毒
例4
脑梗死
例5
上消化道出血
例6
肺部感染
例7
肺癌
临床医生主要诊断填写不规范！
正确的主要诊断 2型糖尿病 急性前壁下壁心肌梗死 代谢性酸中毒 腔隙性脑梗死 十二指肠溃疡伴出血 肺炎克雷伯菌肺炎 左肺上叶恶性肿瘤
住院病案首页填写与质控
删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计
项目、血型调整到第一页
第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号）
民族： 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 (GB/T3304-1991)
婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为 ： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他；
（GB/T 2261.2-2003 ）
(二)患者基本信息---身份证号
身份证号：除无身份证号或因其他特殊原 因无法采集者外，住院患者入院时要如实 填写18位身份证号。
入科时间？
(三) 医疗服务信息 --转科科别
转科科别：
（1）患者住院期间转科的转入科室名称，
（2）如果超过一次以上的转科，
用“→”转接表示 。
例：一次转科：入院科别：心内科
出院科别：心外科 超过一次以上转科：心内科→血管外科→心外科
(三) 医疗服务信息
--出院时间、科别、病房
出院时间 ：患者实际办理出院手续时的公元 纪年日期和时间 出院科别 ：患者出院时的科室名称 出院病房 ：患者入院时，所住的病房
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 --《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、„. 9、„„
1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页
培训住院病案首页填写及质控
》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 》 7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报 ◆ 各省市
查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号 ） 3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字（有可选项必在其中选一） 。栏目中没有可填写内容 的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
----数据来源于2015年9月省统计信息中心
三、医院、科室、个人
医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手
术台次….) 医保付费 医教研 …..
住院病案首页作用
检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切 口愈合等级 、住院费用统计项目、血型调整到第 一页
第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
依据： 1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号） 2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调
三、医疗质量 四、总绩效得分 五、医疗技术能力全面性 第三章 重点疾病和手术情况 一、重点疾病情况 二、重点手术情况 第四章 说明
住院病案首页填写说明及要求
住院病案首页填写说明及要求（江苏省）住院病案首页按照2012年1月1日实行的新版住院病案首页填写，并按照江苏省卫生和计划生育委员会要求增加的内容保留2002年版《病历书写规范》相关内容，病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容的用“-”表示。
无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“-”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“-”；以此类推。
例如：在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可，余下的空栏和与其相应的“出院情况”、“ICD10编码”的空栏不需要逐个划“-”；已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
卫生部关于修订住院病案首页解读(1)
卫生部关于修订住院病案首页解读(1)卫生部关于修订住院病案首页解读近日，卫生部发布了关于修订住院病案首页的文件，对此我们需要对相关内容进行解析。
本文将针对此文件进行逐条分析，帮助读者深入了解新政策。
一、新版住院病案首页（2018版）的适用范围新版住院病案首页将于2020年1月1日起实施，适用于所有住院患者，包括基本医疗保险、大病保险、商业保险和自费患者等。
二、病案首页的必填项和选填项必填项包括基本情况、住院情况、诊疗过程、出院情况以及医疗费用等方面的信息，而选填项则包括药物治疗、手术治疗、检查检验、病理诊断等内容。
必须保证必填项的完整性，选填项则可以根据具体情况选择填写或不填写。
三、病案首页中新近增加的内容新版病案首页与旧版相比，增加了以下内容：1.社会救助标志。
该标志用于标识患者是否是城乡低保家庭、农村五保户等，以便医疗机构提供相关优惠政策。
2.遗传病史。
该部分包括患者和亲属的遗传病史，可为临床医生提供重要参考。
3.药物过敏史。
该部分详细记录患者对哪些药物具有过敏性反应，以便医生避免使用相同的药物。
4.术后病理诊断。
术后病理诊断结果应被准确记录，并反馈给临床医生，对于疑难病例的诊断和治疗具有重要作用。
四、为什么要修改病案首页？卫生部对病案首页的修改是为了更好地适应医疗卫生的发展需要，提高医疗服务质量和安全性，方便政府对医疗服务进行监管和调控。
此外，新版病案首页的规范和全面性可为医学研究提供数据基础，加强医疗卫生信息的管理。
总之，新版住院病案首页的实施将促进医疗服务的标准化、规范化和信息化，提高医疗服务的效率和质量，给患者提供更加优质的医疗服务。
而医疗机构和医务人员也应积极适应新政策的要求，严格按照病案首页的要求进行记录和填写，确保患者的权益得到保障，最终实现医疗卫生服务的可持续发展。
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
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部分项目填写说明
责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负 责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护 士姓名 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名 ，多数医院为主班护士
部分项目填写说明
手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住 院的主要手术和操作编码。 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括 诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格 中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
部分项目填写说明
身份证号： 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 ，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
部分项目填写说明
婚姻： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿 拉伯数字。
部分项目填写说明
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代 码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他
修订说明
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”， 并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 ，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”，删除了“研究生实习医师 ”签名项 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任 制护理服务示范工程的需要。
部分项ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填写说明
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照 《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子 、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7. 兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他” ，并可附加说明，如：同事。
修订说明
九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加 了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码 ”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIVAb”。
部分项目填写说明
切口分组 0类切口 Ⅰ /甲 Ⅰ /乙 Ⅰ /丙 Ⅰ/其他 Ⅱ /甲 Ⅱ /乙 Ⅱ /丙 Ⅱ/其他 Ⅲ /甲 Ⅲ /乙 Ⅲ /丙 Ⅲ/其他 切口等级/愈合类别 内涵 有手术， 有手术，但体表无切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅰ类切口
修订说明
二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为 本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“ 示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等 项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统 一标准，便于统计分析。
部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍 按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手 写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填 写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的， 填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。 -
卫生部2011版住院病案首页中：
1. 2. 3. 4.
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项。
修订说明（ 修订说明（共23类） 类
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称， 并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重 ”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址” 及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统 计患者来源等信息。
修订说明
十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺 序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手 术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切 口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划” 。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计 项目。
部分项目填写说明
手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医 政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据 风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级 别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行， 待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准） 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术 难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度 一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难 度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大 的重大手术。
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、 尿道等， TURP。 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。 类切口 2.愈合等级 其他” 指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线， 愈合等级“ 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确 的状态。 的状态。
部分项目填写说明
病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码
M807200/3 M807201/3 M807202/3 M807300/3 …… 非角化的大细胞鳞状细胞癌 非角化的鳞状细胞癌 非角化的大细胞表皮样癌 非角化的小细胞鳞状细胞癌 ……
病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院 病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写； 连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住 院填写即可。
部分项目填写说明
药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏） 机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）
死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写 “-”
部分项目填写说明
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必 须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指 定主管病区的负责医师代签。 研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师
包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条）
主要诊断： 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多 、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾 病
部分项目填写说明
其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的 （并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住 院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页 项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感 染名称”填在其他诊断
患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未 临床未确定： 临床未确定
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。
部分项目填写说明
医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9.其他。
部分项目填写说明
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 15 的天数，如“2 30 月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。
部分项目填写说明
3.情况不明： 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明 情况不明
。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性 肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏 期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确 此诊断。
4.无 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
部分项目填写说明
入院途径： 入院途径： 指患者收治入院的来源： 指患者收治入院的来源： 本院急诊 门诊 其他医疗机构 其他途径
1. 2. 3. 4.
部分项目填写说明
门（急）诊诊断：诊断名称 诊诊断： 诊诊断疾病编码：ICD-10编码 门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码
部分项目填写说明
出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）
部分项目填写说明
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原 因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可 以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十 章（疾病和死亡的外因V01-Y98）
V01.191 V02.191 V03.191 V04.191 V04.192 …… 行人与脚踏车碰撞的交通事故 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 行人与小型机动车碰撞的交通事故 行人与大型机动车碰撞的交通事故 行人与公共汽车碰撞的交通事故 ……