护理评估

四史
▪ 现病史：发病情况 主要症状 病因
与诱因 病情的发展与演变 伴随症 状 诊治经过
▪ 过去史 ▪ 遗传史 ▪ 过敏史
五方面
▪ 饮食 ▪ 休息与睡眠 ▪ 排泄 ▪ 自理情况 ▪ 嗜好及保健措施
六心理、社会
▪ 精神状态 ▪ 对疾病的认识 ▪ 心理状态 ▪ 性格与交往能力 ▪ 家庭关系 ▪ 经济状况
护理评估
护理评估
▪ 评估是有计划、有目的、有系统地
收集病人资料的过程。根据收集到 的资料信息，对护理对象和相关事 物作出大概推断，从而为护理活动 提供基本依据。
护理评估
▪ 评估是整个护理程序的基础。同时
也是护理程序中最为关键的步骤。 如果估计不正确，将导致护理诊断 和计划的错误以及预期目标失败。
要求
▪ 资料收集完整准确 ▪ 体格检查系统全面
评估方法规范性 评估资料完整性 阳性资料准确性 质量控制有效性
总结
▪ 如果一位护士不能准确评估病人，找不准
所护理病人的护理问题所在，病人就得不 到护理措施的落实，岂不是那位病人的问 题就得不到解决，评估是整个护理程序的 基础。同时也是护理程序中最为关键的步 骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和 计划的错误以及预期目标失败。
七体检
▪ 生命体征 ▪ 身高 ▪ 体重 ▪ 一般状况 ▪ 头、颈、胸腹 ▪ 脊柱、四肢 ▪ 神经系统
查阅资料
▪ 病历 ▪ 辅助检查
护理评估中存在的问题
▪ 缺乏护理诊断知识 ▪ 不重视护理体格检查在护理评估中
的应用
▪ 思维局限 ▪ 缺乏沟通与交流的技巧
对策
▪ 提供以护理评估为基础的知识培训 ▪ 认识护理评估的重要性 ▪ 加强护士评判性思维的培训 ▪ 加强护士交流技巧的培训 ▪ 建立护理分级标准
准备工作
▪ 个人准备 ▪ 病人准备 ▪ 环境准备 ▪ 物品准备
评估内容
▪ 客观资料 ▪ 主观资料
Fra Baidu bibliotek
资料收集方法
▪ 交谈 ▪ 观察 ▪ 体格检查 ▪ 查阅相关资料
评估的技巧
▪ 礼节性交谈（自我介绍） ▪ 有目的、有层次、有顺序 ▪ 开放式的提问 ▪ 避免医学术语
护理评估
▪ 四史
▪ 五方面 ▪ 六心理、社会 ▪ 七体检