血浆脑钠素变化的临床意义及研究进展

血浆脑钠肽变化的临床意义及研究进展心脏不仅具有泵血功能,还是一个重要的内分泌器官,它能感受心房和心室的压力,通过分泌多种利钠肽调节这些参数,它们作用于肾脏、血管、心肌,并调节其他内分泌功能，脑钠肽（BNP）是继心钠素（ANP）后利钠肽家族的重要成员之一。

近年来，国内外日益重视其检测意义。

本文就BNP的临床意义及研究进展作一概述。

一、BNP的生物学特性利钠肽是一类肽类激素,包括: A型利钠肽 (心钠素/房钠肽,ANP)、B型利钠肽(脑钠肽,BNP)、C型利钠肽(CNP)、D型利钠肽(urodilatin,DNP)和肾利钠肽(RNP)等。

BNP最初是从猪脑组织中提取的一种具有利尿、利钠和扩血管作用的生理活性物质[1]。

它的分泌受心脏血液动力学和神经激素的共同调节。

在正常生理状况下,心房、心室分泌少量的BNP。

心脏功能受损时,如心室负荷及室壁张力增加时，主要在左心室大量合成。

BNP以BNP-32和NT-proBNP两种形式存在, BNP-32是由BNP前体酶解后的C末端产物,具有一定的生物活性,NT-proBNP为无生物活性的N氨基末端产物。

BNP的半衰期20min, NT-proBNP的半衰期要长得多,可长达1～2ｈ[2]。

二、BNP的测定方法在体内或体外BNP易被蛋白酶所降解,要求样本保存于已加入EDTA抗凝剂和蛋白酶抑制剂的试管里,需立即分离血浆,近来有学者[3]报道: BNP的测定,可不必加入蛋白酶抑制剂。

采血时不受体位影响,应限盐饮食。

还需注意的是血浆浓度在性别、年龄上有差异。

目前常用的检测方法有：放射免疫法（RIA）和免疫放射测定法（IRMA），电化学发光法（ECLA）。

Clerico A等人[4]介绍放射免疫法进行抽浓缩,标本用量大, 检测时间长,准确性和精密性均不高,但检测费用低。

免疫放射测定法用于检测采用固相化夹心方法,不需抽提,标本用量少；与放射免疫法相比,免疫放射测定法大大提高了灵敏度和准确度,检测范围较宽。

从方法学上看,前者是竞争性免疫分析法,而后者是非竞争性免疫分析法。

2000年底美国国家药品管理局批准由美国博适公司生产的Triage诊断仪是一种快速床边测定方法—免疫荧光测定法[5],该法用全血或血浆进入反应区与鼠抗人荧光抗体结合,标本用量少,只需250μl测定速度快,15～30min显示实验结果,检测范围可达5ng/L～1300ng/L,不足之处是费用高,不能自动化。

三、在临床诊断中的意义1. BNP与心衰在以往经验中,心脏超声被认为是诊断左心室功能不全的“金标准”,但在紧急情况下作用有限。

近期研究[6]表明,在有症状的患者中,血浆BNP浓度作为心衰诊断的一个指标,优于心房利钠肽和左心室射血分数(LVEF)。

许多研究者认为,血浆BNP浓度可作为怀疑左心室功能不全患者的扫描试验。

在不同研究中设定了不同的诊断和排除心衰的阈值,de Lemos等[7]的研究显示,将BNP>100pg/ml作为诊断心衰的阈值,其敏感性为90%,特异性为76%,而将BNP<50pg/ml作为排除指标,其阴性预测值为96%。

虽然不同的研究设定了不同的阈值,其敏感性和特异性也不尽相同,但几乎所有的研究[8]均证实,如果患者血浆BNP浓度低(如<40～50pg/ml),则可迅速排除左心室功能不全,而较高水平的BNP浓度,则需要进一步检查。

值得注意的是,除了性别和年龄会影响BNP浓度外,包括肺栓塞、肺心病、心动过速、高血压和慢性肾功能不全等在内的一些因素,也会引起浓度增高[9]。

Krishnaswamy等[8]的研究中还发现,血浆浓度在患者同时存在收缩和舒张功能不全时具有较高的诊断价值,而仅存在其中一项时诊断价值相对较低。

还有研究[10,11]将血浆浓度用于判断正常人群的左心室功能,但得到了不同的结果,这是否因人群的个体差异造成的,还有待进一步证实。

临床上仅有25%～50%的早期充血性心力衰竭（CHF）患者出现症状，且无特异性，即使有经验的临床医师也常误诊或漏诊。

CHF时血BNP浓度可比正常对照组高300倍，在欧洲已成为CHF诊断的客观指标之一[12]。

国外一个设计严密的实验发现：有症状的CHF患者血BNP平均水平>80pg/ml，对CHF诊断的敏感度为93%～95%。

[13，14，15]2. BNP与心肌缺血Marumoto等[16]曾测定35例运动后导致心肌缺血患者的血浆BNP水平。

结果发现,在静息状态下,冠状动脉疾病(CAD)患者的血浆BNP的水平与对照组相近,但当运动达到高峰时, CAD患者血浆BNP的水平即显著增高,之后恢复至正常。

该研究还发现,当运动达到高峰时,血浆BNP的水平与心肌缺血的面积大小、心肌缺血的严重程度高度相关。

这一结果已在近期进行的更大规模及更多病种的人群研究中得到证实[17]。

Morita等[18]曾对50例急性心肌梗死(AMI)患者进行为期4周的ANP和BNP连续监测。

结果发现,AMI患者症状出现后血浆BNP水平稳定升高,并于症状出现后的24小时达到第一个高峰,在发病后第5天达到第二个高峰。

在另一项小规模的研究中,Horio等[19]研究发现,血浆BNP的水平与左室射血分数(LVEF)呈负相关,这与在慢性心力衰竭患者中观察到的结果相似。

Arakawa等[20]通过测定AMI患者入院时及入院后第2天的血浆BNP的水平发现,在入院时及入院后第2天血浆BNP水平升高的患者,比BNP水平不升高的患者病死率显著升高。

Omland等[21]曾测定了131例AMI患者入院后第3天的血浆BNP、ANP和NTpro-BNP的浓度,结果发现,每一种激素水平的升高,均与病死率的增加有关,然而,只有血浆BNP比LVEF可以提供更大的预后信息。

三、BNP在治疗中的作用：血浆BNP水平可反映即刻心功能状况，对选择治疗方案有指导意义。

美国CHF治疗指南中指出，所有稳定的NYHAⅡ、Ⅲ级患者，必须早期应用：但心功能Ⅳ级的CHF患者使用β-受体阻滞剂仍有争论。

1.BNP作为判断疗效的指标在Troughton等[22]的研究中证实,用血浆BNP来监测失代偿性心衰的治疗比单凭临床经验判断,可更好地监测治疗效果。

经过9.6个月的随访发现,BNP监测组的心血管突发事件明显较低[23]。

目前,尚有一些研究在心衰个体化治疗方面取得了可喜的结果,Murdoth等[24]发现,监测血浆浓度有利于心衰中血管扩张剂(尤其是ACEⅠ)的个体化治疗,但这一结果尚需大样本研究进一步证实。

2.作为药物的治疗价值nesiritide是人类重组BNP,与内源性BNP具有相同的作用,它是一种动脉和静脉的扩张剂,其扩血管作用是通过位于血管平滑肌表面的利钠肽受体的活性实现的。

静脉用nesiritide具有较短的半衰期,约10～15ｍｉｎ[25],它可同时降低肺毛细血管嵌压和外周血管阻力,增加每搏量和心脏指数,但不增加心率,不具有正性作用,对心外膜血管可能具有扩张作用,不增加心肌氧耗量。

四、BNP与预后：王岚峰等[23]对110例急性心肌梗死患者,经在住院期间及经平均12个月的随访,观察心血管事件发生组与未发生组患者的血浆BNP浓度差异。

AMI后血浆BNP浓度呈显著升高,发生心血管事件的患者血浆BNP浓度明显高于未发生者;急性期血浆BNP与心血管事件发生相关。

AMI急性期血浆BNP浓度显著升高,提示心血管事件发生率高;BNP可作为AMI后心血管事件的预测因子。

五、BNP与呼吸困难的鉴别诊断BNP用于呼吸困难的鉴别诊断近年来国外已有报道[27，28]。

Morison等发现，血BNP水平高低可鉴别导致呼吸困难的原因：如BNP水平远低于94pg/ml，可以除外心源性呼吸困难；94pg/ml左右时，单从BNP水平不能判断有无CHF，需密切结合临床及其他检查结果，因其升高可由心室肥厚、心肌炎、肺部肿瘤、肺栓塞。

肾功能衰竭及慢性阻塞性肺病引起。

姜朝晖等[31]对367例心源性和非心源性呼吸困难患者BNP测定，结果不同心功能分级患者BNP水平不同; BNP水平小于60pg/ml患者基本可诊断为非心源性呼吸困难; BNP水平大于100pg/ml但小于500pg/ml患者需考虑心源性呼吸困难可能;大于500pg/ml患者基本可诊断为心源性呼吸困难,认为BNP水平高低是鉴别心源性和非心源性呼吸困难可靠的指标。

黄培志等[29]的研究也得出相同结论。

综上所述,随着BNP诊断试验的问世,临床检测血浆BNP浓度将会日益普遍,它可帮助临床医师进行心功能监测,还可作为超声心动图评估心功能的重要补充,尤其对心肌梗死后危险度评价方面显示出极大的优越性。

由于检测方法未统一和标准化,诊断标准还需进一步完善。

相信其临床应用价值将会越来越受到重视。

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