防跌倒防压疮护理

否
责任护士填写压疮报表 并在护理记录单上记录
存在的问 题
活动方式 和活动 能力
感觉
潮 湿
营 养
摩擦 和 剪切 力
会诊小组
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Braden 量的 参考 工具
摩擦力剪 切力管理
其它注 意事项
潮湿管 理
1、使用隔绝潮 湿保护皮肤的护 理产品 2、使用吸收垫 和干燥垫 3、找出发生的 原因 按照翻身计划提 供床上便盆、壶， 以及饮用水
接受药物治疗 步态﹨移动
精神状态
自主行为能力：0 无控制能力：15
6
Moyse跌倒量表评价标准
危险程度 MFS分值 措施
零危险
低度危险 高度危险
0——24
25—45 ≥45
一般措施
标准防止跌倒 措施 高危防止跌倒 措施
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我院跌倒危险因素评估表
8
9
产科跌倒的预防和护理
1、及时准确评估是预防跌倒的重要手段。 首次评估由责任护士在患者入院1小时 内完成。患者病情发生变化（如手术、 分娩等）随时评估，并列入交班内容。 2、根据跌倒评分提供防跌倒的相应护理 措施 3、健康教育宣传册的发放
上记录，评分≥2分患者下床时给予必要的 床边协助和指导 2）对重点病人加强巡视和监护如高血压，多 胎妊娠，产后出血病人，产程延长病人等， 密切观察病情变化并随时评估，教会患者床 上大小便方法 。列入交班内容。 3）对有意识障碍或精神异常者要专人看护， 上床栏，必要时适当约束患者。
13
高危患者的防护措施
15
健康教育宣传册的发放
16
复习
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压疮
压疮是指局部组织长时间受压，血液循 环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而 致的软组织溃烂和坏死。易发生在骨质凸出 的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、 足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。 压疮本身不是原发疾病，大多数是由于其 他原发疾病未能很好的护理而造成的皮肤损 伤。一旦发生，给患者带来痛苦、加重病情 及延长疾病康复时间，严重时还会继发感染 引起败血症而危及生命。因此必须加强皮肤 护理，预防和减少压疮的发生。
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评分法测量

数字评分法（NRS） 文字描述评定法 （VDS) 视觉模拟评分法（VAS) 面部表情测量图（FES）
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面部表情量表
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数字评分法
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减轻疼痛的护理措施
1、减少或消除引起疼痛的原因 2、缓解或解除疼痛 （1）药物止痛
镇痛药物给药原则

遵循世界卫生组织关于镇痛药“三阶梯止痛疗法”，并应当 根据这种原则选用适当的药物。 按药效的强弱依阶梯顺序使用；
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Braden评估表
评分内容 评分标准
1分 感觉 完全受限 潮湿 持久潮湿 活动 卧床不起 移动 完全不能 营养 非常差 摩擦和剪切力 有问题
2分 非常受限 非常潮湿 局限于椅 严重受限 可能不足 有潜在问题
3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 轻度受限 适当 无明显问题
4分 未受损害 很少潮湿 经常步行 不受限 良好
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压疮分期
Ⅰ期（瘀血红润期） ：局部软组织受压后，出现红、肿、 热、麻木或触痛解除对该部位的压力30min后，皮肤颜 色不能恢复正常。 Ⅱ 期（炎性浸润期 ）（水疱期）：皮肤因水肿而变薄， 并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。水疱破溃后， 形成潮湿红润的创面。 Ⅲ 期（浅度溃疡期） ：全层皮肤坏死，可深及皮下组 织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大，破溃，形成溃疡。 Ⅳ 期（坏死溃疡期） ：坏死组织侵入真皮下层和肌肉 层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。
Moyse跌倒危险因素评估量表 我院跌倒危险因素评估表 我院产科跌倒危险因素评估表
5
Moyse跌倒危险因素评估量表
项目 近三月有无跌倒 多于1个疾病诊断 步行需要帮助 评分标准 无0 无0 有25 有15
否：0 拐杖、助步器、手杖：15 轮椅、卧床、平车：0 否：0 是：20 正常、卧床不能移动：0 虚弱：10 严重虚弱：20

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高度危险（10-12分）

保证翻身的频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 最大限度的活动
极高危险（9分或以下） 采取以上所有的措施 使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时， 或者翻身导致疼痛加重时 或其它额外出现的危险因素
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疼痛
疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损 伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御 反应。


PCA依靠患者主动参与他们的自身护理
所有镇痛用药总量与传统方法比较无显著性差异 PCA是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛方法 减少患者反复注射的痛苦
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PAC技术
-
负荷剂量
单次给药剂量
-
锁定时间
最大给药剂量
以硬膜外型和静脉型为最常用。
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减轻疼痛的护理措施
3、心理护理

2
产科常见护理问题
跌倒
常见护 理问题
压疮
疼痛
3
跌倒
跌倒是指患者突然或非故意地 停顿，倒于地面或比初始位置更 低的地方。 跌倒的相关因素包括年龄、患 者意识、有无跌倒病史、所使用 药物及患者自主活动状况等,此外 护理人员对预防患者跌倒的认识 严重不足也是导致患者发生跌倒 的重要原因。
4
跌倒危险因素评估表
19
产科常见
20
来自百度文库
压疮风险评估三步曲
第一步：评估是否属于危险人群（对象的确定） 第二步：对危险人群进行危险因素评估 （Barden 评分表） 第三步：根据评分情况或压疮情况给予护理措 施，预防和护理压疮
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评估是否属于危险人群
1）精神系统疾病的患者：昏迷，瘫痪者 2）老年患者 3）身体衰弱、营养不良 4）水肿患者 5）疼痛患者 6）使用矫形器械患者 7)大小便失禁 8）强迫体位（手术后、经口气管插管、面罩 给氧等）
高危患者的防护措施
6）观察病人的症状，听取病人主诉，如有心慌， 眩晕，乏力等及时汇报医生，加强防跌倒的 宣教 6）对产后排便不畅患者，加强饮食运动宣教并 给予帮助 7）加强病人的统一管理，对睡眠形态紊乱的病 人，尽量产前和产后分开，保胎病人安放在 一起， 8）对肢体活动不便，视力变化的病人加强巡视， 及时满足病人的需求。
营养管 理
1、增加热量 的摄入以分解 蛋白质 2、增加蛋白 质的摄入 补充多种维生 素
1、床头抬高 不超过30度 2、使用床单 移动病人 3、保护足跟
1、不得按摩骨 突、压红部位 2、不使用气圈 类装置 3、维持足够水 分类摄入 4、避免皮肤干 燥
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有低危险（15-18分）
经常翻身 最大限度的活动 如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减 压设备 中度危险（13-14分） 使用翻身计划表 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 使用床面或椅面减压设备 最大限度的活动
产科常见风险评估表的临床应用
1
前言
护理行业是高风险、高责任的服务行业，由于 职业的特殊性，疾病的复杂性和不可预见性及医疗 技术的局限性，使得风险无处不在，无时不有，患 者在住院期间发生跌倒、坠床，不仅给患者的身心 带来痛苦，还会造成医疗护理纠纷，如何回避护理 风险，防范意外发生已成为广大护理人员关注的热 点。
11
产科一般范措施
9）孕产妇活动时要有人陪伴， 10）提供合适的辅助设施如助行器、轮椅，并确保患者能正确使 用； 11）孕产妇鞋袜衣裤合适 12）加强对患者及家属的宣教，提高预防跌倒的意识。 13）加强夜间护理工作。 14）加强新生儿的安全防护。
12
高危患者的防护措施
1）评分≥1分置防跌倒标识，并在护理记录单



使用口服药；
按时、联合服药； 用药剂量个体化。
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减轻疼痛的护理措施
（2）患者自控镇痛泵的作用 （3）物理止痛 冷热疗；推拿；按摩 （4）针灸 （5） 经皮神经电刺激疗法
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PCA （Patient-controlled Analgesia）

PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了 不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异
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产科一般防范措施
1）入院时向孕产妇介绍医院环境，嘱患者穿防滑鞋 2）将信号灯放在患者随手可及之处，并告知用法； 3）将常用物品放在患者随手可得的距离内； 3）尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床 脚刹车； 4)加强巡视，及时给予患者帮助； 5)在浴室、马桶附近装上扶手，浴室内置防滑垫及紧急 呼叫铃； 6)病室地板保持干燥，通道、楼梯处应避免堆放杂物， 保持通畅，如减少床边的杂物， 7)病室的环境应该规范化。 8)病床、轮椅、平车安全使用。
4）对有跌倒史的患者重点交接班。 5）加强用药指导，了解药物副反应，观察用 药后的反应。 产科常用的特殊用药主要是降压药、镇 静药物、降糖药、利尿药等。比如指导病人 要慢蹲慢起，糖尿病患者外出携带食物，注 射胰岛素后避免剧烈运动、夜间尽量使用尿 壶、便盆小便，避免起床，如厕一定要有家 属陪伴等。
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总分:15—18=低危
13 - -14=中危
10——12高危
≤9=极高危
当总分小于等于18分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。 90%——100%可能发生压疮H:\分项.doc
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使用Braden评分表
新病人入 院 是否压疮高危病人
责任护士 用BRADEN SCALE进行评分
是
低危 15-18分 中危 13-14分 高危 12分


深呼吸
有节律按摩 松弛法 想象 言语暗示、药物暗示、 镇静情绪
建立信赖关系 尊重病人对疼痛反应 宣教有关疼痛知识 减轻心理压力 分散注意力

心理暗示：

参加活动 音乐

催眠
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