血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
激光电灼知情同意书(3篇)
第1篇一、前言尊敬的患者：您好！为了保障您的合法权益，提高医疗服务质量，现将光电电灼手术的相关事宜向您详细说明，请您在充分了解后，根据自身情况签署本知情同意书。
光电电灼手术是一种利用高频电磁波作用于人体组织，使其凝固、坏死，从而达到治疗目的的方法。
该手术具有痛苦小、出血少、恢复快等优点，广泛应用于皮肤、血管、神经等领域的疾病治疗。
在手术前，请您务必仔细阅读以下内容，如有疑问，请及时向医护人员咨询。
二、手术目的1. 治疗皮肤表面的良性肿瘤，如疣、痣、赘生物等；2. 治疗血管性疾病，如血管瘤、蜘蛛痣等；3. 治疗神经性疾病，如神经瘤、神经纤维瘤等；4. 治疗其他需要光电电灼治疗的疾病。
三、手术方法1. 手术前准备：患者需进行常规检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能等，以确保手术安全。
2. 手术过程：手术采用局部麻醉，在皮肤表面涂抹少量麻醉药膏，待麻醉效果满意后，医生将高频电磁波导入皮肤组织，使病变组织凝固、坏死。
3. 手术术后：手术结束后，创面可能会有少量出血，医生会给予相应的止血处理。
术后需注意保持创面干燥、清洁，避免感染。
四、手术风险与并发症1. 感染：术后创面可能会出现感染，表现为红肿、疼痛、渗液等，需及时就医。
2. 出血：术后可能会出现少量出血，医生会给予相应的止血处理。
3. 疤痕：术后可能会留下疤痕，其程度与个体差异有关。
4. 复发：部分疾病治疗后可能会复发，需定期复查。
5. 其他并发症：极少数患者可能会出现过敏反应、休克等严重并发症。
五、术前注意事项1. 手术前请确保身体状况良好，如有感冒、发热等症状，请及时告知医生。
2. 手术前请勿饮酒、吸烟，以免影响手术效果。
3. 手术前请确保皮肤清洁，避免术后感染。
4. 手术前请遵医嘱服用相关药物，如抗凝药物、抗生素等。
六、术后注意事项1. 术后请保持创面干燥、清洁，避免感染。
2. 术后3-5天内，创面可能会有少量出血，请勿过度揉擦。
3. 术后请避免剧烈运动、长时间站立或行走，以免影响创面愈合。
肿瘤手术知情书(3篇)
第1篇尊敬的患者及家属：您好！首先，感谢您对我们医院的信任，选择我们医院进行治疗。
为了确保您的知情权和自主选择权，我们特向您提供以下肿瘤手术知情书，请您仔细阅读并签署。
一、患者基本信息患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________联系方式：____________________住址：____________________二、病情介绍根据病史、体格检查、影像学检查（如CT、MRI等）和病理学检查结果，患者被诊断为肿瘤。
现将患者病情简要介绍如下：1. 肿瘤类型：____________________2. 肿瘤部位：____________________3. 肿瘤大小：____________________4. 肿瘤分期：____________________5. 肿瘤是否为恶性：____________________6. 患者既往病史：____________________7. 患者过敏史：____________________三、手术方案根据患者病情和医生会诊意见，建议采用以下手术方案：1. 手术名称：____________________2. 手术方法：____________________3. 手术时间：预计手术时间为：____________________4. 手术麻醉方式：____________________5. 手术风险及并发症：____________________6. 手术预期效果：____________________四、手术风险及并发症1. 手术风险：手术过程中可能出现的风险包括，但不仅限于以下情况：a. 术中出血：手术过程中可能发生出血，需进行止血处理；b. 脱水：手术过程中可能出现脱水，需及时补充水分；c. 脂肪栓塞：手术过程中可能发生脂肪栓塞，需及时处理；d. 感染：手术部位可能出现感染，需进行抗感染治疗；e. 器官功能损害：手术过程中可能损害其他器官功能，需进行相应治疗。
2017年最新鲜红斑痣、血管瘤治疗知情同意书
特殊补充：
患者及/或监护人承认仔细阅读并理解了上面知情同意书所写的内容，患者及/或监护人已被明确告知对治疗的选择以及安排的激光治疗的风险，患者及/或监护人在此自愿同意进行激光治疗。
患者签名：监护人签名：经治医生签名：
2、患者患有精神异常、瘢痕体质、孕妇、糖尿病病人须提前声明。若隐瞒病史，由此出现异常情况，院方概不负责。
3、患者术中会有不适感及疼痛感，由于各人对疼痛的耐受性不一样，是否应用麻醉药品可由个人决定取舍，但麻醉费用不包含在激光治疗费中
4、患者术后可能出现局部红肿、青紫、水疱、渗液等现象，因患者年龄、体质、治疗部位不同而异。常在1-2周内结痂、脱屑而愈，如出现水疱渗液现象请于医生联系，并严格遵守医嘱，防止创面感染
鲜红斑痣、血管瘤治疗知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：
联系电话
术前诊断：
治疗方案
1、激光是目前治疗鲜红斑痣、血管瘤最好的办法，经过5-8次及以上的治疗大多数患者可取得皮肤红色明显减轻的疗效。但由于目前医学水平所限，尽有30%左右的患者治疗后红色可完全消退，一般粉红色和鲜红色的疗效较好，紫红色和肥厚的皮损治疗较为困难，少数患者可能需要多大十余次的治疗，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
7、约0.1%的患者可能出现轻度的瘢痕，多发生于肥厚的皮损
8、如经6次以上的治疗，皮损红色颜色已经明显淡化或持续治疗到红色不在淡化可停止治疗，超过6次还要求治疗的每次治疗需交开机费，若经6次治疗红色无改善也应放弃治疗，患者已交纳的所有激光治疗费用不退
9、为对比效果，患者激光治疗前后必须照相，照片与底片不给患者本人，留作医院档案资料，本院可以将照片不署名的用于学术讲座或刊用于学术期刊，没有患者的书面许可，这些照片不会直接用于广告宣传
动静脉畸形手术知情同意书
动静脉畸形手术知情同意书术XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式： 插管全麻 静脉麻醉 局部浸润麻醉 硬膜外麻醉 腰麻 骶麻 颈丛 臂丛 其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：（一）●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（二）一般风险（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
静脉输液知情同意书三篇
静脉输液知情同意书三篇篇一：静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相信的解答。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6.其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
医生/护士签名-------- 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书
科别或机构名称病案号
患者姓名性别年龄身份证
号码
治疗前诊断
治疗名称
设备名称
麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：
非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方案实施胡治疗。
是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定的风险。
由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。
现告知如下，包括但不限于：
1、美容激光是应用激光独特性能，通过与靶组织作用，达到治疗目的的一种物理治理手段。
不同激光器有其相应治疗目的与风险。
2、麻药过敏，作为这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。
须采取相应治疗。
3、皮肤反应：包括充血、红斑、风团等，多为一过性出现，一段时间后消失。
4、出血：治疗中可能出现紫斑，甚至点状出血。
5、感染：如果能量过高，正常皮肤可能破溃感染，须采用相应治疗。
6、瘢痕增生：少数病例可能会因皮肤破溃感染或个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部瘢痕增生。
7、术后防晒
8、色素脱失或色素增生，多数经过一段时间后，色素自然恢复；少量病例需采用辅助治疗，任可能遗留色素永久性改变。
患者意见：
经医师告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行讨论，同意由医师实施治疗。
同意治疗。
（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日时
治疗前谈话医师签字：医师签字：年月日时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
术后出血，必要时再次手术止血；
术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险；
术后管瘤部分残留；
手术为非根治性，术后血管瘤局部复发或残留，新发血管瘤；
术后局部皮肤色素沉着，皮肤坏死，重者可能需植皮；
其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
手术控制病灶，延缓发展，但不能根治，可能残留或近远期复发
手术潜在风险和对策
医生告知我如下血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
围手术期心、脑血管意外，生命危险；
术中出血，失血性休克，生命危险；
术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等；
血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书1.病人首次接受激光治疗时，应该告知该治疗的有效性，及其有可能发生的风险，激光治疗的过程和大概费用。
一、病人的选择1治疗指征：医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。
2 禁忌症以下病人不适合激光治疗：光敏感病人；孕妇；有皮肤癌家族史的病人；太阳晒斑的病人应该推迟治疗；3疾病情况；有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。
二、副作用1 色素减退：皮肤颜色较深的病人风险尤大；2 色素沉着：照射后容易产生，一般在6月至1年内消失，个别患者可能持续更长；3 癍痕与增生性癍痕：感染后更易发生。
4 水肿和水疱；5 红斑；6皮肤组织结构改变：皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。
三、术前准备1 术前应记录治疗的部位和特点，最好是术前照相。
2 医生与病人间应签署本协议，明确照射范围，或画出照射轮廓，以避免术后发生误解；对于大的纹身建议分次照射。
颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要4~6个疗程。
3 因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄，因此，术区又长又黑的毛发应剃尽。
4 极少数病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。
5 治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。
患者紧闭双眼或盖盐水纱布。
四、术后注意1 照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白，在1到2小时内消失。
这是由于胶原细胞内的水份在照射时汽化所致。
出现出血、水疱、水肿是正常反应，将在数天内一直存在，不必处理。
可口服抗生素。
避免浸水。
2 在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白，这是正常的。
随后会出现正常的色素沉着，持续6月到1年，甚至更长。
在6个月前照射区域应该外涂防晒油膏，避免日光暴晒。
以上事项医生已告知于我，由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同，可能效果不理想或出现并发症，我愿意承担手术风险，签字为证。
同意激光手术（患者签字）（医生签字）年月日年月日。
静脉治疗知情同意书
科室床号姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
医方陈述：
根据患者的病情，需要选择进行静脉治疗操作，本项操作是常用的治疗手段，但由于患者具有个体差异、血管情况有差异、使用药物有差异和某些不可预料的因素，有可能出现重新穿刺；静脉炎；局部液体渗漏；渗漏所致的局部红肿热痛、感染、坏死等风险及其它不可预见的或无法防范的不良后果，故医护人员不能保证该操作的绝对效果和安全，操作中、操作后出现严重并发症而危急生命。
患方知情选择：
我已详细阅读本页静脉护理技术操作治疗的风险，对医护人员告知的各种风险表示完全理解，我愿意承担此操作可能导致的风险。经过慎重考虑，在住院期间所进行静脉操作表示无需其他家属再作谈话，若在院期间需再次进行相同操作，无需再次签字，以签字为凭。
医方陈述：
患者因病情原因、血管条件不符合使用外周静脉治疗的要求
医方告知
我同意以上告知内容，并理解存在的风险
我不同意使用静脉治疗，对所发生的一切后果我自行承担责
时间
我同意以上告知内容，
并理解存在的风险
我不同意使用静脉治疗，对所发生的一切后果我自行承担责
时间
医师
签名
护士
签名
时间
我的医生/护士已经告知我将要进行静脉操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于该的相关问题。
我授权在操作中医护人员可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者意见及签名
患方代理人意见及签名
（使用外周静脉进行静脉治疗，一切后果自负
（头皮针留置针）
同意不使用外周静脉进行静脉治疗
医方陈述：
医疗知情同意书汇编目录.
医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。
第一章呼吸系统错误!未定义书签。
第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。
1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。
第二节呼吸科错误!未定义书签。
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。
2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。
3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
第三节胸外科错误!未定义书签。
1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。
7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。
8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。
第二章循环系统错误!未定义书签。
第一节心内科错误!未定义书签。
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。
2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。
3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。
第三节血管外科错误!未定义书签。
1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。
皮肤科手术知情同意书全新
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
家庭住址：
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
缝合切口，加压包扎。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、皮疹、发热、全身不适等症状到重要器官损伤，严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等；
2)术后血管瘤部分残留；术后血管瘤局部复发，新发血管瘤；
医生签名签名日期平顶山市第二人民医院皮肤美容手术知情同意书患者姓名性别年龄电话治疗建议和介绍病情诊断医生已告知我需要在局部麻醉下进行就医者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物尤其是阿司匹林激素等就医者或其监护人术前应如实告诉医师若隐瞒病史由此出现的不良后果由就医方负责
医院常用知情同意书
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
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1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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2. 3.
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
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3)
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5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
血管手术协议书(范本文)
血管手术协议书
一、协议背景
血管手术是一种常见且重要的外科手术，用于治疗血管相关疾病，包括冠心病、动脉粥样硬化、血管瘤等。
为了确保血管手术的安全和成功，特制定本协议，明确手术双方的权利和义务，保障患者的权益。
二、手术准备
1.患者需提供详细的病史资料，包括过去的疾病史、药物使用情况等。
2.患者需提供相关辅助检查结果，如血液检验、心电图、超声检查等。
3.患者需遵守医生的禁食禁饮要求，一般在手术前8小时内禁食禁饮。
三、手术风险
1.手术过程中可能会出现出血、感染、血栓形成等并发症。
2.术后可能会出现疼痛、肿胀、淤血等不适感。
3.在手术后的康复期间，可能会出现伤口愈合不良、感染复发等情况。
四、手术过程
1.医生将使用局部麻醉或全身麻醉，根据患者的具体情况决定麻醉方式。
2.医生将进行必要的消毒，然后进行手术切口。
3.医生将进行血管手术，包括血管修复、血管搭桥、血管支架等。
4.手术结束后，医生将关闭切口，并进行必要的缝合。
五、术后护理
1.患者在恢复室进行观察和监护。
2.医院将提供必要的药物治疗，包括抗生素、止痛药等。
3.患者需要遵守医生的建议，定期复诊，进行伤口护理和恢复训练。
六、协议终止
1.在手术过程中，如果发现手术无法继续或患者的生命安全受到威胁，医生有权决定终止手术。
2.如果手术前发现患者有其他疾病或情况，可能会影响手术的进行，医生有权决定是否终止手术。
3.患者有权随时终止手术，但需要承担相应的责任和风险。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书根据医疗美容服务管理办法规定，职业医生对患者实施治疗前，必须向患者或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得患者和监护人的签字同意。
现告知如下：一、禁忌症严重心理异常、严重精神障碍、严重心、肺、肾功能不全，皮肤感染、血液病、糖尿病、妊娠或哺乳期。
二、医疗风险1、激光治疗是目前较为先进的一种治疗方法，但因为患者的病情存在一定的差异，体质也存在一定的差异，所以治疗效果可能不尽相同；2、激光治疗的患者治疗前后两周不服用阿司匹林类药物；3、根据病情不同可能治疗周期和疗程会有不同，部分患者可能需要多次治疗才能取得好的效果；4、医疗美容激光治疗具有一定的风险性和不可预知性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况请患者及时就医，以便得到有效的治疗；5、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容激光治疗尚无法满足人们的所有要求，另外，由于各人的审美观的不同，有时在激光治疗非常成功的情况下患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在治疗前和医生进行充分的沟通，对效果保持清醒的认识。
三、注意事项1、根据病种不同，病情轻重不同，患者的体质不同，部分疾病可能需要反复多次治疗；2、激光治疗区会有局部皮肤发红、结痂、脱痂的过程大约需要7--10天，痂膜应让其自行脱落，不要用手揭或搔抓，以免引起疤痕；3、部分患者经激光治疗后，局部会出现暂时性色素沉着或色素缺失，这些暂时性色素改变一般均会逐步恢复正常，恢复时间为3---6个月，个别可达一年以上；4、因体质不同或护理不当，少数患者可能会出现疤痕，极少数疤痕体质者甚至出现疤痕增生；5、极少数对光敏感的患者激光治疗后可能会出现过敏反应，局部出现瘙痒、红斑或丘疹等反应，若出现以上情况请及时与医生取得联系以便及时治疗。
治疗后大多短期内能恢复正常；6、治疗区域治疗前后两周不要暴晒，色素性疾病恢复期内避免阳光照射；7、激光治疗后不要进食辛辣刺激食物及烟酒。
四、医疗机构承诺1、尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者病情疾病例资料；2、机构承诺未经患者或其监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途；3、机构承诺所使用的激光仪器均经过国家或本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准；五、患者承诺1、患者承诺向医疗机构如实告知其个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果；2、患者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果；3、患者对美容前后的拍照表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
8-静脉曲张硬化诊疗知情同意书
3．我理解我的治疗可能需要多位医护人员共同进行。
4。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
5．我授权医师对治疗中涉及的病变静脉或影像学资料等进行处置。
6．我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名____________日期_____年_____月_____日_____时_____分
医生签名____________日期_____年_____月_____日_____时_____分
忠者知情选择:
1．医生已经告知我目前病情、建议采用的治疗方式、治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可供选择或可能存在的其他治疗方式等，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。经过慎重考虑，我决定选择医生建议采用的治疗方式。
4．我理解治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。我理解根据我个人的病情，由于特殊风险或主要高危因素，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述：
我已告知患者目前病情、建议采用的治疗方式、治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可供选择或者可能存在的其他治疗方式等，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
XXX医院
硬化诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
超声号
科室
床号
住院号/门诊号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________疾病，根据我目前的病情，医生建议我进行硬化治疗。
硬化治疗是利用硬化剂注射进入曲维条索而永久地闭塞，最终被人体吸收。
治疗预期效果：治愈／改善病情
医生已告知我，根据_________医院目前医疗水平，此病可供选择的其他治疗方式：
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患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
_
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策
医生告知我如下血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
围手术期心、脑血管意外，有生命危险；
术中出血、失血性休克，有生命危险；
术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久性感觉或运动障碍，如局部感觉麻木无力等；
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址________________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
术后出血，必要时再次手术止血；
术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，有生命危险；
术后血管瘤部分残留；
手术为非根治性，术后血管瘤局部复发或残留，新发血管瘤；
术后局部皮肤色素沉着，皮肤坏死，重者可能需要植皮；
其他意外。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址________________________________________________________________________
___________________________________________手术。
血管瘤（静脉畸形），先天发育异常所致，血管组织（多为静脉系统）延伸、扩张、迂曲，间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔，形成局部包块，多随生长发育而增大。
____手术控制病灶，延缓发展，但不能根治，可能残留或近远期复发。
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其他
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血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
________人民医院
血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_____________________，需要在________麻醉下进行________________________________
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