食管癌的CTV界定

53例1年和3年总生存率为77％、44％，照射野外淋巴结复 发有3例（6％），而照射野内复发和远处转移各占30％左右
赵快乐，食管癌的精确放射治疗.中国癌症杂志，2008，18（5）：350
Kuai-lei Zhao,three-dimensional conformal radiation therapy for esophageal squamous cell carcinoma: is elective nodal irradiation necessary? Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,76(2):446
• 淋巴结累及野组（55例）
原发灶上下扩3cm、周围0.8～1.0cm及肿大淋巴结
• 淋巴结扩大野组（32例）
原发灶上下扩3cm、周围0.8～1.0cm及相应的淋巴 结引流区（医科院肿瘤医院）。胸中段包食管旁、 2区、4区、5区、7区；胸下段包食管旁、4区、5 区、7区和胃左、贲门旁引流区
周志国.食管癌三维适形放疗临床靶体积研究.中华放射肿瘤学杂志.2009，18（2）：86
复旦大学附属肿瘤医院靶区
• GTV为可见肿瘤 • CTV1是GTV加上其上下3 cm正常食管，左右前后均不外放 • CTV2是GTV上下1 cm正常食管，左右前后也不外放
• PTV1是CTV1周围外放1 cm，PTV2是CTV2外放1 cm
• PTV1照射预防量40 Gy左右，PTV2照射加量到根治量60～70 Gy，淋巴 结不进行预防性照射。后程加速超分割。
淋巴结转移相关因素
• 大体形态：蕈伞型较低，溃疡型、髓质型和缩窄 型较高
• 组织学类型及分化程度：分化越低，转移率越高， 腺鳞癌、腺癌、小细胞癌的转移率高于鳞癌 • T分期：T1、T2、T3、T4期转移率分别为21.1%、 49.1%、62.3%、73.0% • 肿瘤长度：病变越长转移率越高，但有争议
刘珍，不可手术食管癌根治性放射治疗临床靶体积的临床研究.中山大学硕士学位论文20090531
• I期食管癌（T1N0M0）
• 放疗食管肿瘤上下扩3cm，放疗DT60Gy
• 顺铂+5-Fu同步化疗
• 中位随访42个月 • 3年总生存率76%，32%局部复发
Kawaguchi Y,patterns of failure associated with involved fidld radiotherapy in patients with clinical stage I thoracic esophageal cancer.Jpn J Clin Oncol,2011,41(8):1007
下纵隔
6 1.4 9 0.8 0 2 6
腹部
6 8.0 3 10.9 8 7 6
合计
685
36.5
33.7
13.0
8.2
7.4
向邻近颈部、上纵隔、中纵隔淋巴结转移
胸中段食管癌各区域淋巴结转移
研究者 Huang等 Chen等 吴君旭等 郑安平等 柳硕岩等 姚沛旭等 Tachimor i 合计 例数 680 1381 126 647 332 112 106 3384 颈部 4.0 35.0 42.1 1.5 33.7 14.3 25.5 21.5 上纵隔 3.8 22.4 41.3 7.4 18.1 20.5 61.3 17.2 中纵隔 32.9 29.8 53.2 23.5 21.1 80.4 49.1 31.5 下纵隔 7.1 6.0 33.3 2.6 3.9 5.4 25.5 7.0 腹部 17.1 27.2 18.3 23.5 28.0 17.0 58.5 24.9
• 全食管全纵隔放疗DT30Gy，外扩5cm加量至DT50Gy （同步组）或64Gy（单放组）
RTOG8501毒性
• 单放组2％出现4级急性副反应 • 同步组8％出现危及生命的急性副反应，2％死于 治疗相关事件
肿瘤治疗中常见的问题
治疗强度不足 肿瘤复发 （Undertreat） 治疗过度 并发症严重（Overtreat）
Kawaguchi Y,patterns of failure associated with involved fidld radiotherapy in patients with clinical stage I thoracic esophageal cancer.Jpn J Clin Oncol,2011,41(8):1007
• CTV2的淋巴结靶区：包括CTV1及相应的区域淋 巴引流区
刘珍，不可手术食管癌根治性放射治疗临床靶体积的临床研究.中山大学硕士学位论文20090531
CTV2区域淋巴结定义
• 颈段包括双侧锁骨上区及GTVt纵向外放3cm范围内 相应的颈段食管旁及上纵隔(2区)淋巴引流区
• 胸上段包括双侧锁骨上区、GTVt纵向外放3cm范围 内的食管旁及双侧纵隔淋巴引流区(2、4、5、7区) • 胸中段主要包括GTVt纵向外放3cm的食管旁及双侧 纵隔淋巴结(2、4、5、7区) • 胸下段包括GTVt纵向外放3cm的食管旁及双侧纵隔 淋巴结(4、5、7区)和胃左淋巴结
食管癌放疗临床靶区探讨
• 肿瘤亚临床病变的研究 • 淋巴结预防照射区的研究 • 临床实践的结果
次级肿瘤病灶
• 直接浸润（direct invasion） • 壁内转移（intra－mural metastasis） • 多中心起源病灶（multicentric occurrence of lessions） • 脉管受侵（vascular invasion） • 淋巴结微转移（lymph node microscopic metastasis） • 孤立性瘤细胞（isolated tumor cells）
马国伟，应用病理大切片确定食管癌主瘤周围原位癌分布情况的研究.国际肿瘤学杂志2006，33（11）：871
史鸿云等，食管癌病理特点对放疗靶区的影响，中华放射肿瘤学杂志2006，15（4）：280
王军等，1162例食管癌病理标本亚临床病灶范围的研究.中华放射肿瘤学杂志2007，16（1）：6-9
脉管受侵
• 血管浸润发生率16.67％
• 多见于肿瘤基底部，最远达5cm
• 淋巴管受侵发生率39％ • 提示较高的区域淋巴结转移机率
淋巴结微转移与孤立性瘤细胞
• 胸上段主要在喉返神经区 • 胸中段与胸下段在喉返神经、食管周、胃周淋巴结
张三申，食管癌切除适宜长度的探讨（附2325例切除标本分析）.中华外科杂志，1994，32（5）：281
1年生存 率
累及野组 扩大野组 X2值 P值 67 69
2年生存 率
43 40 0.07
1年局部 控制率
75 72
2年局部 控制率
57 45 0.79
1年无进 展生存率
69 69
2年无进 展生存率
40 27
0.63 0.427
0.794
Байду номын сангаас
0.376
累及野野外复发6例中3例单纯区域淋巴结复发 扩大野无野外失败，野内和远处转移为58％和66％
145例食管癌患者，55％为鳞癌，75％为T3、T4，中位随访18个月 CTV为GTV上下两端各2cm，轴向外扩1cm，淋巴结未行预防性放疗 PTV为CTV上下两端各1cm，轴向外扩0.5cm
三例野外复发，1例原发26-30cmT1N0，2年后口咽癌，2年9个月后食管 肿瘤与口咽肿瘤之间发生复发； 1例气管旁淋巴结复发，距原瘤床上缘6.5～12cm； 1例锁骨上淋巴结复发距原瘤床上缘14cm
直接浸润
• Kuwano报道为1.2～9.5mm，平均4.1mm • Tsutsui报道多在30mm以内
壁内转移（跳跃性转移）
发生率为4.2％～26％，与原发灶的距离为0.1～13cm， 头端最大值为13.0cm，尾端最大值为9.5cm
多中心起源病灶
危险因素：男性、严重嗜烟酒、上消化道肿瘤家族史
周志国.食管癌三维适形放疗临床靶体积研究.中华放射肿瘤学杂志.2009，18（2）：86
副反应发生率
食管炎 3级食管炎 放射性肺 炎 11％ 31％ 3级放射性肺炎
累及野组
69％ 88％
12％ 22％
2％ 9％
扩大野组 X2值 P值
4.38
0.76
5.58
0.036
0.383
0.018
周志国.食管癌三维适形放疗临床靶体积研究.中华放射肿瘤学杂志.2009，18（2）：86
Button，study to determine adequate margins in radiotherapy planning for esophageal carcinoma by detailing pattens of recurrence after definitive chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2009,73(3):818
中纵隔淋巴结转移，向上转移至上纵隔，也可以发生颈部 及腹部淋巴结跳跃转移
胸下段食管癌各区域淋巴结转移
研究者
Huang等 Chen等 吴君旭等 郑安平等 柳硕岩等 姚沛旭等 Tachimori 合计
例数
343 180 40 213 81 56 90 1006
颈部
1.5 17.2 10 0 16 9 6 6.3
刘珍，不可手术食管癌根治性放射治疗临床靶体积的临床研究.中山大学硕士学位论文20090531
• 随访28个月
• 1、2年局控率为75.3％、73.3％。 1、2年总生存 率为85.2％、57.0％ • 全组单纯局部或（和）区域失败32.4％，单纯远 处失败11.8％
• 全组未发现野外复发或淋巴结转移
• 肿瘤亚临床病变的研究 • 淋巴结预防照射区的研究 • 临床实践的结果
•以肿瘤上下3cm为放射野，则放射野外淋巴结转移率为30.4％， 与病变长度、外侵及 T分期正相关 •T3、T4期病变野外淋巴结转移率分别为34.8％、40.0％
郑安平，988例食管癌放射野外淋巴结转移的研究.中华放射肿瘤学杂志.1999，8（3）：133
上纵隔
10.3 10.0 18 4.2 7 3 27 7.6
中纵隔
22.7 25.6 43 15.5 17 5 23 21.9
下纵隔
37.0 13.9 63 23.0 16 36 27 28.2
腹部
33.2 51.7 63 42.2 63 83 75 48.6
向下转移至腹部及下纵隔淋巴结，可向上至中纵隔淋巴结
胸上段食管癌各区域淋巴结转移
研究者
Huang等 Chen等 吴君旭等 郑安平等 柳硕岩等 姚沛旭等 Tachimori
例数
54 289 96 119 52 42 33
颈部
17 49.5 34 10.1 48 50 21
上纵隔
39 28.7 35 15.1 29 83 85
中纵隔
11 11.4 24 5.9 12 29 6
决定治疗方案
良 好 疗 效
放 射 损 伤
• CTV1的食管靶区：GTVt上下两端各外放1.5cm， 对于T1~3期患者横断面前后左右四个方向各外放 5mm，T4期则10mm • CTV1的淋巴结靶区：GTVn外放5mm，对于淋巴 结相互融合者或包膜外侵者为8～10mm • CTV2的食管靶区：GTVt上下两端各外放3cm， 横断面范围同CTV1
• 纵向向上扩2.0cm，纵向向下扩3.5cm • 横向？
王军等，1162例食管癌病理标本亚临床病灶范围的研究.中华放射肿瘤学杂志2007，16（1）：6-9
Gao XS，Pathological analysis of clinical target volume margin for radiotherapy in patients with esophageal And gastroesophageal junction carcinoma.int j radiation oncol biol phys. 2007,67(2)389
• 肿瘤亚临床病变的研究 • 淋巴结预防照射区的研究 • 临床实践的结果
RTOG8501
• 肿瘤上下5-6cm食管横断面2cm及区域淋巴结
• 颈段食管从下咽至气管分叉，双锁骨上及上纵隔淋巴 结选择性预防
• 食管上2/3肿瘤，全部胸段食管（包括纵隔淋巴引流区） 及双锁骨上，下界包胃-食管结合部 • 食管下1/3病灶及中段病灶上下5cm，包括腹腔淋巴结