老年高血压的自我保健

老年高血压的特点与常见诊治误区
过去认为老年人收缩压升高是与年龄增长相伴的生理改变，对老年高血压的降压治疗较为慎重。

近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们认识到虽然高血压的发生、发展确实与年龄增长密切相关（据统计，我国将近一半的老年人患有高血压），但老年高血压不是生理性改变而是高血压的一种特殊类型。

与中青年患者相比，老年高血压的危害更大，可显著增加老年人发生心脑血管及肾脏等靶器官损害的危险，是老年人致死和致残的主要原因之一。

为了进一步加强我国老年人高血压的防治工作，有关部门组织专家制定并颁布了《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》（2011版，简称“共识”），以下简要介绍其主要内容并分析老年高血压诊治过程中常见的一些误区。

一、关于老年高血压的定义
老年高血压指年龄60岁或以上的老年人，3次以上（不是同一天）坐位收缩压达到140mmHg和(或)舒张压达到90mmHg。

如果收缩压达到140mmHg，而舒张压小于90mmHg，称为老年单纯收缩期高血压（ISH）。

这里可以看出，老年高血压的诊断标准与一般的中青年高血压并无不同。

不能仅凭一次血压测量结果就诊断高血压，反复在家中自测血压和动态血压监测有助于提高血压评估的准确性。

二、老年高血压的临床特点
1. 收缩压增高为主
老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。

因此，老年收缩压增高更常见，老年单纯收缩期高血压成为老年高血压最为常见的类型，其特点是脉压增大。

脉压是收缩压与舒张压的差值，大于40mmHg视为异常，反映了动脉弹性功能下降。

与许多病人认为的相反，收缩压升高与心脑肾等靶器官损害的关系比舒张压更为密切。

脉压越大，患心脑血管疾病的危险越高。

2. 血压波动大
老年人自主神经系统对血压的自我调节能力下降，血压更易随情绪、季节、饮食和体位的变化而出现明显波动，而老年高血压患者由于常伴有心脑血管的动脉粥样硬化病变导致供血不足，血压急剧波动可显著增加发生心血管事件及靶器官损害的危险。

由于影响血压的因素较多，加上常常存在心律不齐、穿衣较多等影响测量，老年高血压不易准确测量。

部分高龄老年人在进餐后1～2个小时内血压明显下降，称为餐后低血压。

如果从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降达到20mmHg 或舒张压下降达到10mmHg，同时伴有头晕等脑供血不足的症状，称为体位性低血压。

卧位高血压伴体位性低血压在老年患者中很常见，尤其是伴有糖尿病、进食减少，应用利尿剂、α受体阻滞剂（如马沙尼、可多华，是常用于治疗前列腺增生的抗高血压药）及镇静、安眠类药物者。

有些老年朋友刚起立时或长时间站立后血压下降、感觉头晕，严重时导致晕厥，而卧位时血压可能非常高，尤其是在夜间，使得降压药物调整非常困难。

这些病人应经常测量立位血压，避免长时间站立，体位改变尽量缓慢，早晨和午休起床，不要过于急速，待醒后稍停片刻，再慢慢坐起，然后再慢慢地穿衣下床，以免发生意外。

必要时使用弹力长袜。

3. 血压昼夜节律异常
健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%～20%，称为杓型血压节律。

老年高血压患者常伴有血压昼夜节律异常，表现为夜间血压下降<10%（非杓型）或>20%（超杓型）、甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），显著增加靶器官损害的危险。

对于非杓型或反杓型高血压，采用晚间或者睡前服用长效降压药物的方法有助于恢复血压的正常昼夜节律，而不必千篇一律在早上服药。

4.白大衣高血压
如果仅在诊室内测量的血压升高，而在诊室以外的地方血压正常，称为“白大衣高血压”或者诊室高血压。

如果在诊室外血压也高于正常，但诊室内更高，则称为“白大衣效应”。

与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。

因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时做动态血压监测评估是否存在诊室高血压。

5. 隐蔽性高血压
隐蔽性高血压又称“逆白大衣高血压”或被掩盖的高血压，是指诊室内测量的血压正常，而动态血压监测发现白昼平均血压水平升高。

这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。

多见于男性、老年人、糖尿病、诊所血压在正常高值者。

以上两种情况，白大衣高血压预后好，可能治疗过度，因此宜采取保守的处理措施；隐蔽性高血压预后较差，可能被忽视，因此应实施积极降压治疗。

6. 继发性高血压
如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压，如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压以及原发性醛固酮增多症。

另外，“打呼噜”有时也是一种病，称为“呼吸睡眠暂停综合征”，可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。

老年人常因多种疾病服用较多药物，还应注意药物引起的高血压。

长期应用糖皮质激素，非甾体类抗炎药如芬必得，甘草类制剂如复方甘草合剂等均可导致血压升高。

7．并发症多且严重
老年高血压患者心血管功能障碍明显，合并糖尿病较多，心力衰竭、脑卒中、肾功能不全的发生率高，其对心血管系统的危害比年轻人大，降压治疗的获益也更大。

部分老年人的靶器官损害常缺乏明显的临床表现，容易漏诊，应进行综合评估并制定合理的治疗策略。

8．老年人因为肝肾功能减退，可导致药物代谢或排泄减少，容易发生药物不良反应，需要注意。

由于常常同时使用多种药物治疗合并疾病，要当心可能产生的药物相互作用。

三、老年高血压的治疗
1.老年人降压治疗的目标
“共识”推荐将收缩压<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标，若能耐受可降至140/90 mmHg以下。

对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的80岁以下老年患者，如果健康状况良好，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80 mmHg。

对于收缩压介于140~149 mmHg之间的老年患者，首先积极改善生活方式（如减少食盐摄入），可考虑使用降压药物治疗，但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心脑肾灌注不足的临床表现。

冠心病患者舒张压水平低于65~70 mm Hg时可能会增加不良心脏事件的危险。

因此，对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。

老年人由于主要是收缩压升高，应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。

因此，应强调收缩压达标，不应因为过份担心舒张压过低而放弃对老年人单纯收缩期高血压的治疗。

同时应避免过快、过度降低血压。

强调在患者能耐受的前提下，逐步降压达标。

在老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在≥70%的双侧颈动脉狭窄者，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险，收缩压不宜低于140mmHg。

2. 老年高血压的自我监测
家庭自测血压对于老年高血压患者监测血压及疗效评估有重要价值，应鼓励老年高血压患者选择使用合适的袖带式电子血压计并掌握基本测量方法，加强血压的自我管理。

但是，有些特别容易紧张者,测到血压高时容易紧张,擅自增加降压药物，测到血压偏低就立即停用所有药物。

存在这种情况的病友，最好不要过于频繁地在家中自测血压。

当测得血压偏高或偏低而没有任何不适时,可休息1小时左右后再测量。

3. 老年高血压的非药物治疗
非药物疗法是降压治疗的基本措施，建议每日摄盐量应少于6克，戒烟、避免吸二手烟，限制饮酒，控制体重，适当运动。

不鼓励为了“活血”而饮酒。

有饮酒习惯者，男性每日饮用酒精量不应超过25克（相当于1瓶啤酒或者半斤葡萄酒），女性不应超过15克。

因为随饮酒量增加不仅血压升高，还降低降压药物的疗效。

需要注意的是，老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱（如低钠血症），应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。

过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。

4. 老年高血压的药物治疗
目前临床常用的5大类降压药物钙通道阻滞剂（“地平类”）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（“普利类”）、血管紧张素受体阻滞剂（“沙坦类”）及β-受体阻滞剂（“洛尔类”）均可用于老年高血压的治疗。

老年高血压的特点是低肾素、低交感张力，高容量，大动脉弹性降低，使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。

利尿剂适用于合并心力衰竭、水肿者。

常有患者认为自己的尿量并不少，不需要用利尿剂，这是一种误解。

“普利类”和“沙坦类”适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的高血压患者。

β-受体阻滞剂是高血压合并冠心病、慢性心力衰竭者的首选药物。

α-受体阻滞剂一般不作为老年高血压患者的一线用药，但有症状的前列腺增生的老年高血压病患者可选用。

要注意预防体位性低血压。

老年人神经系统功能较低，更易发生焦虑、抑郁和认知功能障碍，应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物如可乐定（珍菊降压片）、利血平（复方降压片，北京0号）等。

5.重视心血管病危险因素的综合管理
血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。

通常，常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标，一般无需服用大剂量他汀，也不必过分担心降脂药物的“肝毒性”。

应尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药物，加强血糖监测，不要求血糖控制过于严格。

应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人心血管事件的风险，但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风险，用药过程中注意监测不良反应。

近年来，降压与调脂的联合已显示可能是一项有意义的提高降压质量的新途径。

对伴有糖尿病者，需降压+调脂+降糖+小剂量阿司匹林一起上，国外已有这样的复方制剂。

总之，高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及死亡的危险显著增高。

积极控制老年患者血压可获得与中青年患者相似甚至更大的益处。

应努力提高老年高血压患者的治疗率、控制率和达标率，使更多的老年高血压患者获益。