迟发性脑血管痉挛发病机制及药物治疗

改变 的调节具有重要意义 。现代研究 发现 ： ）痉挛动脉神 （ １ 经源性 Ｎ Ｓｎ Ｏ ） Ｏ （Ｎ Ｓ的免疫反应性消失 。（）Ａ ２ Ｈ后脑血管 的 Ｓ
挛的ｌ床研究 中围综合临床 ，０７ ３ ｝ 缶 ２０ ． ２
（Ｇ Ｒ 、 白酪 氨酸 激酶（ｒ ）Ｅ Ｆ — Ｔ Ｅ Ｆ ）蛋 Ｐ Ｋ ，Ｇ Ｒ Ｐ Ｋ能兴 奋细胞 外 信号 调节 激酶 １ （Ｒ １ ）而 Ｅ Ｋ ／２参与缩血 管效 ／２Ｅ Ｋ ／２， Ｒ １ 应 ； 通过激活 Ｒ ｏ ④ ｈ Ａ／Ｒ ｏ ｈ 激酶来促进氧合血红蛋 白的缩 血管作用 ；⑤ 通过激活有丝裂原活化蛋 白激酶家族成员 ， 从而参与血管痉挛 。 研究发现 Ｃ Ｓ患者或者动物模型脑脊 Ｖ 液 中 Ｅ 一 水平升 高 ， Ｔ１ 氧合 血红蛋 白（ ｙ ｂ可 以促进 内皮 ｏ Ｈ） ｘ 细胞合成 Ｅ 一 增加 ， Ｔ１ 缺血时星形 细胞可 以合成 Ｅ 一 ，Ａ Ｔ １Ｓ Ｈ 后蛛 网膜下腔炎性细胞浸润 也可能产生 Ｅ — 。同时 Ｓ ＴＩ ＡＨ 时血 管对 Ｅ — 的反应性增加 ， Ｔｌ 导致血管张力增加 ， 即使在
效的治疗 ， 迟发性脑血管痉挛（ ｒｂａｖｓｓａｍ，ｖｓ￣被认为是动脉瘤术后致死或者致残最重要的一个原因 ， ｃ ｅｒｌ ａｏｐ ｓ ｃ ） ｅ 本文就动脉瘤
术后 迟发性脑血管痉挛发病机制及 药物治疗做一综述。
。
【 关键词 】 Ｓ ＨＣ Ｓ Ａ Ｖ 动脉瘤
１ 溶 血 产 物 氧合 血 红 蛋 白与 Ｃ Ｓ Ｖ
中国中医药咨讯
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２１ ０ ０年 １ ０月 上 第 ２卷 第 ２ 期 ８
０ｃ ｏ ｅ ２ ０ Ｖ０ ． Ｎｏ２８ ｔｂ ｒ ０１ １ ２ ．
ｌ ８・ ９
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＣ ｉａｎ＿ ｉｏ ａ ｉｅｅＭｅ ｉｉｅＩｆｒ ｔｏ ｏ ｒ ａ ｈｎ ａ ｔ ｎ ｌ ｏ ｄｉ Ｃｈｎ ｓ ｄｃｎ ｎｏｍａｉｎ
位。
在病理状态下缩血 管物质却 占据着主导地位 。Ｓ Ｈ后缩血 Ａ 管物质 中升高的主要是 Ｅ 一 。 Ｔ １ Ｔ １ Ｅ 一 是一种 ２ 个氨基酸组 １ 成 的多肽 ， 具有强大 的血管收缩作用 。Ｅ 一 诱发血管痉挛 Ｔ１ 的机制有 ： 与特异受体结合 ， ① 激活 鸟苷酸环化酶 ， 开放钙 通道 ， 造成 大量 Ｃ ２ ａ＋内流 ， 产生血 管痉挛 ； ②激 活蛋 白激 酶 ｃ ，产 生持久 的收缩作用 ；③ 激 活表皮生 长 因子受 体
迟发性脑血 管痉挛发病机制及 药物治疗
李锦 李青 龙 志新
（ 盘锦市辽河油 田中心 医院， 辽宁
盘锦 ，２ ００ １４ １ ）
【 摘要 】 动脉瘤是 造成蛛网膜下腔出ｌ （ ｂｒ ｈ ｏ ｅ ｏ ｈｇ ，Ａ ） ￣ Ｓ ａ ｃ ｎｉ Ｈ ｍ ｒ ａｅＳ Ｈ 的重要原 因， 脉瘤 术使得大 多数 患者可得到有 Ｉ ｕ ａ ［ ｄ ｒ 动
发生症状性 Ｃ Ｓ的风险显著 降低 。 Ｖ
４ 细 胞 膜 离 子 通 道 的 改变 与 Ｃ ＶＳ 脑 阻力 动 脉 的 收缩 主要 取 决 于 细 胞 内游 离 钙 离 子 的浓 度， 细胞 外 Ｃ ２ ａ＋通 过电压依 赖性 Ｃ ２ ａ＋通道 内流 ， 电压 而 依 赖性 Ｃ ２ ａ ＋通 道 的开放 取决 于平 滑肌 细胞 的细 胞膜 电
内皮型 Ｎ Ｓｅ Ｏ ） Ｏ（ Ｓ Ｎ 功能发生障碍。３Ｎ （ Ｏ与血红蛋 白溶解物 ） 相结合导致 Ｎ Ｏ减少 （Ｎ ‘ Ｏ清除效应”；上述研究说 明 Ｎ ‘ ） Ｏ 在 Ｃ Ｓ的发 病 过 程 中具 有 重 要 的作 用 。 Ｖ 近年来通过对 ｅ Ｏ Ｎ Ｓ系统的研究发现 Ｃ Ｓ患者普遍存 Ｖ 在 ｅ Ｏ 一 ８ Ｃ单核苷酸多态性 ，同时伴有 ｅ Ｏ 促生长 Ｎ ＳＴ ７ ６ Ｎ Ｓ 基 因活动的显著减少 。 外 ， 另 研究发现他汀类药物能够上调 ｅＯ Ｎ Ｓ的表达从而改善 内皮 功能 ，服用他汀类药物后 能使 ｅ Ｏ Ｒ Ｎ 蛋 白及酶 的活性等能增加 ３倍 以上 ， Ｎ Ｓｍ — Ａ、 从而最 终 增 加 脑 血 流 量 ，同 时 研 究 证 实 他 汀 类 药 物 能 减 弱 大 鼠 Ｓ Ｈ模 型脑血管 的痉挛程度 ，防止迟发性神经功能 障碍 ， Ａ 有 可能在 Ｃ ＶＳ的防治 中有广 泛前景 。 一项回顾性研究 中发 现 Ｓ Ｈ患者发病前服用 他汀类药物 １ Ａ 个月 以上 者发生症 状ｌ Ｖ 生Ｃ Ｓ的风险 比未服用者 降低 １ 倍 。另一项 随机双盲 １ 对 照试验 中，治疗组 Ｓ Ｈ后 给予 服用他 汀类药 物 ２周 ， Ａ 其
目前 已经证实 Ｓ Ｈ后血 块释放 出的氧合血红蛋 白是 Ａ 引起迟发性 Ｃ Ｓ的关键 因素 ， Ｖ 也是 目前较为肯定的致痉物 质， 具体机制不详 ， 考虑与 以下 因素 相关 ： 神经元 的细胞凋 亡、 一氧化氮 （０浓度 降低 、 Ｎ） 内皮素 ～ （Ｔ １ １ 一） Ｅ 浓度 升高 、 平 滑肌细胞的直接氧化应激反应 、细胞膜 的脂质过氧化 反应 及 自由基 的产 生 、 ＋离 子通 道和 Ｃ ２ Ｋ ａ ＋离子通道 的调 节以 及 相 关 基 因的 差异 性 上 调 。 以上可以看出氧合血红蛋 白引起血管痉挛 的作用是多 方 面 的 ， 最 近 关 于 血 红 蛋 白（ ） 痉 的研 究 主 要 集 中 于 而 Ｈｂ致 Ｈ ｂ引起 的继 发 性 氧化 应激 反 应 ， 究 表 明 氧 化 应 激 反 应 可 研 以 引起 Ｃ Ｓ同时 促进 其 进 一 步 发 展 。 体 机 制 可 能 与 以 下 Ｖ 具 两方面相关 ： 直接激活平滑肌细胞 的钙离子通道或者血 … １ 管活 性蛋 白。研究表 明氧化应激反应可 以激活蛋 白激酶 Ｃ 和 Ｒｏ ｈ 激酶从 而引起平滑肌细胞 的收缩 。Ｒ ｏ激酶通过影 ｈ 响蛋 白激酶 Ｃ８活性引起血管收缩 ， 白激 酶 Ｃ８可以促 蛋 进 血 管 平 滑 肌 细胞 的生 长 和 增 生 ，从 而有 可 能 导 致 血 管 平 滑肌细胞表型的改变和重塑 ， 最终引起血管痉挛 。） ２通过活 性 氧 的作 用 引起 共 价 键 改 性 进 而 产生 血 管 潘 ｆ 质 。 生物 ２ Ｅ一 与 Ｃ Ｓ Ｔ１ Ｖ 正常情况 下 ，血管 内皮细胞通过合成和释放血管舒张 收缩 因子调节局部血管平滑肌舒缩 ， 并保持着动态平衡 ， 而
一
Ｎ Ｏ是 血管壁细 胞利用 Ｌ 一精氨酸 通过一 氧化氮合 成 酶（ Ｏ ） Ｎ Ｓ合成的一种强有力 的血 管扩 张物质 ， 影响血管的结
构 和舒 缩 性 能 ， 与 血 管 重 塑 的调 控 ， 参 这对 于慢 性 血 管 阻 力
。
参 考 文 献
［］ １ 王维治寺 经病学［ ． ５版． 申 Ｍ］ 第 北京 ： 民卫生小版社 ，０ ４ １ 人 ２ ０ ： ［】 ２ 张云鹤 ， 清军 ， 刘 朱军 ， － 伤性蛛 网膜下 腔 Ｈ（ 等 夕 血后脑 血管痉
研究发现 ： ）Ａ ｆ Ｓ Ｈ后 Ｏ ｙ ｂ通过酪氨酸激酶介导 的离 １ ｘＨ 子 胞吞作用抑 制了血管平滑 肌细胞表 面 电压依 赖性 Ｋ通 道 电流 ， 导致由 Ｃ ２ ａ＋激 活的大传导性 Ｋ通道活性的减低 ， 引起 细胞 内 Ｃ ２ ａ＋阈值减低 、 细胞 色素 Ｐ ５ ４０生 成 ２ 一羟基 ０ 花生四烯 酸增加 等改 变 ， 导致 细胞膜 电位改变引起细胞膜 的去 极 化 ，导致 电压 依 赖 性 Ｃ ２ 道 开 放 ，细 胞 外 Ｃ ２ ａ＋通 ａ＋ 内流 ， 引起动脉收缩 ， 进一步导致脑血流量减少 。 ２同时实 （） 验 证 明健康 动物 的脑动脉平 滑肌 细胞表面 只存在 由基 因 ＣＶ ． ａ１ ２编码的 Ｌ 一型 电压依赖性 Ｃ ２ ａ＋通道 ，而 Ｓ Ｈ后平 Ａ 滑肌细胞 出现另一种新 的电压依赖性 Ｃ ２ ａ＋通道（ 一型 ， Ｒ 由 基 因 Ｃ Ｖ２３ ａ ．编码）从而导致 Ｃ ２ ， ａ ＋通道密度增加 ， ａ＋内 Ｃ２ 流增加 ， 血管收缩 。 电压依 赖性 Ｃ ２ ａ ＋通道密度增加 同时加上细胞膜去极 化 ， 一 步 影 响 细 胞 内游 离 Ｃ ２ 进 ａ＋浓 度 ， 两 方 面 共 同引 起 这 动脉的收缩 。 目前 的 Ｃ ２ ａ＋拮抗剂如尼莫地平主要作用 丁 Ｌ 型 Ｃ２ ａ＋通道 ， Ｒ一型无明显作用 ，Ａ 对 Ｓ Ｈ后 电压依赖性
一
Ｅ １ 水平不变时同样存在 。
３ 一氧 化 氮 （ Ｏ） Ｃ Ｓ Ｎ 与 ： Ｖ
Ｃ２ ａ＋通道对尼莫地平 的敏感性 降低 直接导致 药物的作用 效果不佳 。因此 以血管细胞表面 Ｃ ２ ａ＋通道和 Ｋ通道 为靶 向的治 疗有 可能 成为 Ｓ Ｈ后 Ｃ Ｓ的安 全有 效 的方 法之 Ａ Ｖ