困难撤机的处理

困难脱机
困难脱机
脱机预测指标
f
VT f/VT V脱机预测指标
RSBI
RSBI
机械通气超过8天，RSBI预测能力下降。 RSBI<105,如果RSBI<80脱机成功率大于95%。 一定要在无通气支持情况下，1分钟内测量。
Tobin M;Medical progress:advances in mechanical ventilation.N Engl J Med 344:1986-1996,2001 Vallverdu I,Calaf N,Subirana M,etal:Clinical characteristics,respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care 158:1855-1826,1998
减少机械通气时间的策略
Coplin WM, Pierson J, Cooley KD,Newell DW, Rubenfeld GD. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria. Am JRespir Crit Care Med 2000;161:1530-6.
困难撤机的处理
脱机的分类
简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机 困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次
SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT
不成功后机械通气辅助比例增加
Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.
P0.1
气道闭合后100毫秒测量的气道压，反映中枢的驱动 力。
COPD患者，P0.1>6cmH2O脱机困难。
Hanneman SK,Ingersoll GL,Knebel AR,etal:Weaning from short term mechanical ventilation:a review. Am J Respir Crit Care 3:421-441,1994
不同类型的脱机率
Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437.
减少机械通气时间的策略
每日一次T管试验是IMV模式成功脱机的3倍， 是PSV模式的2倍。每日一次T管试验与每日多 次T管试验的成功率是相等的。
减少机械通气时间的策略
PSV模式有更低的失败率，并且有统计学意义 (23% for PSV, 43% for T 管, 42% for SIMV; p = 0.05). 在排除与脱机过程不相关的并发症后，统计 学差异更显著 (8% for PSV ， 33% 和39%, p < 0.025)
延迟拔管
对危重患者，早期气切的好处会大于延迟拔管的风险
延迟拔管
早期气切对心脏术后患者在住院时间、死亡率和感染 风险上并无益处
延迟拔管
目前，没有充分的证据推荐早期气切可以改善患者的 预后
脱机失败后处理
近乎15%患者拔管后48小时内再插管 拔管失败率
Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB.Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997;112:186-92. Epstein SK. Noninvasive ventilation to shorten the duration of mechanical ventilation.Respir Care 2009;54:198-208.
拔管后处理
拔管后处理
拔管后处理
拔管后处理
困难拔管的处理
脱机流程图
总结
尽可能减少机械通气时间 脱机方法包括SBT、SIMV 和 PSV 脱机失败的原因应考虑意识、痰量和咳嗽力量 应使用标准的脱机流程图评估患者
谢谢
综合脱机指标
CROP=[ Cdyn × PImax × (PaO2/PAO2)]/f CORE =[Cdyn × (PImax/P0.1) × (PaO2/PAO2)]/f
成年人呼吸频率>35次/分并且潮气量<250ml， 脱机困难
拔管后处理
对合并明显支气管-肺部感染的COPD插管上机病例， 以肺部感染控制窗为时机早期拔管，改用经鼻面罩无 创通气可以显著改善治疗效果。
呼吸肌的评估
吸气时斜角肌 不规则呼吸形态 呼气时腹肌的运动 按要求不能改变呼吸形态
脱机成功率>90%
Pardee NE,Winterbauer RH,Allen JD:Beside evaluation of respiratory distress.Chest 85:203-206,1984
不同脱机模式的比较
减少机械通气时间的策略
脱机考虑的因素
延迟拔管
延迟拔管会增加ICU 的死亡率和患病率，困难拔管仅增 加患病率，不增加死亡率。
延迟拔管
延迟拔管增加患者整体资源的利用度
延迟拔管
在创伤ICU中早期气切可能会伴随更短的机械通气时间 和ICU的住院时间，且不影响ICU和住院的结局。对合 适的病人采取早期气切可能会减少资源利用度。