特种设备定期检验申请书[1]
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CQTJ-QTBS004-2013/0 特种设备定期检验申请书
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号
邮政编码：401124 联系电话：67505507
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件
②：申请定期检验设备信息
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日
期：