压疮知识

翻身
预防压疮的敷料包括：
透明贴 溃疡贴 泡沫敷料
护理用品的合理使用
护理用品的合理使用
关键
意识的提高
大家共同努力 降低压疮发生率
谢谢大家
结果
思 一 不 极 维 好 般 好 差 敏 捷
非 常 受 限
不 偶 无 能 尔 失 活 失 禁 动 禁
大 小 便 失 禁
分数
4
3
2
1
4
2
1
4
3
1
<14分，则有发生压疮的危险
Braden评分表
评分
因素
1.知觉感受 2.潮 湿
1分 完全受限 持续潮湿 限制卧床 完全无法移 动 非常差
2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子 非常受限 可能不足够
压疮发生的外源性因素
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直接压力
压力的强度和持续时间
摩擦
剪切力
剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。 由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关 闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发 生在患者取半Fowler氏位时。
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剪切力
压疮的多发部位
仰卧位： 枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆 突处、骶尾部、足跟
其他危险
体 形
中等 超过中等 肥胖 低于中等 0 1 2 3
皮肤类型
健康 Tissue Paper 干燥 水肿 潮湿 颜色差 裂开/红 斑 运动能力 0 1 2 3 完全 烦躁不安 冷漠的 限制的 迟钝 固定 0 1 2 3 4 5 0 1 1 1 1 2 3
性别和年龄
男 女 14—49 50—64 65—74 75—80 81+ 食 欲 中等 差 鼻饲 流质 禁食 厌食 0 1 2 2 3 3 1 2 1 2 3 4 5
压疮怎样描述？
• • • • • • 部位+面积+几期压疮+ 1、皮肤颜色、质地 2、创面颜色（四分法）红色、黄色、黑色 3、渗出液的颜色、量 4、水泡 最后在护理记录单上注明给予的治疗措施。
•
压疮的治疗的方案（Ⅰ度）
Ⅰ度压疮：透明贴或泡沫敷料
或
透明贴
泡沫敷料
压疮的处理方案（Ⅱ度）
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预防压疮的第一关？
入院评估
什么病人入院时应特别注意？
• • • • • • • 1、老年人 年龄>65岁 2、消瘦或肥胖 3、水肿 4、有神经系统疾病的 5、长期卧床的 6、其他医院转院的 7、外伤应用肢俱或石膏固定的
特殊部位的压疮需注意？
• • • • • • 1、耳廓 2、鼻缘 3、足底 4、枕部 5、面部 6、喉结
侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关 节的内外侧、内外踝
俯卧位： 耳部、颊部、肩部、乳房、男性生殖 器、髂脊、膝部、脚趾
压疮发生危险因素评估
压疮发生危险因素评估表
Norton Scale：诺顿评估表
Braden Scale：Braden评估表
Waterlow Scale：Waterlow评估表
可疑深部组织损伤期：
局部皮肤完整，呈紫 色或黑紫色，或有血疱。
伴有疼痛、局部硬结、
热或凉等表现。可能会 发展为被一层薄的焦痂 覆盖；即便接受最好的 治疗，也可能会快速发
展成为深层组织的破溃。
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Stage 1:
局部皮肤完整，有 指压不变白的红肿。与
周围组织比，可能有疼
痛、硬结、松软、热或 凉等表现。肤色较深者 不易判断，可归为高危 人群。
可疑深部组织损伤期： 皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛；
Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白；
Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)； Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)； Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等； 不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖。
Anderson Scale：安德森评估表
Jackson Scale：杰克逊评估表
Cubbin Scale：卡宾评估表
Norton评分表
参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况 一 般 情 况 下 尿 失 禁 2 在 别 人 无 不 反 行 轻 可 帮 坐 动 合 应 卧 动 微 走 助 轮 于 逻 迟 床 自 受 动 下 椅 衷 辑 钝 如 限 可 走 动 3 2 1 4 3 2 1 4 3
3分 轻微受限 有时潮湿 偶尔行走 轻微受限 足够
4分 无受限 很少潮湿 时常行走 未受限 非常好
评 分
3.活 动 度 4.可 动 性 5.营 养
6.摩擦力和剪 无明显的问 有问题 潜在的问题 力 题 4-23分表示潜在压疮危险，≤9分表示病人处于极高危险中
Waterlow’s（1988）压疮危险评估表
透明贴
水泡的处理： 先覆盖透明贴，再用注射器抽吸渗液；
压疮的治疗方案（ Ⅱ度）
渗液少时： 溃 疡 贴
或 护 肤 + 粉 渗液多时： 透 明 贴
预防是关键
压疮的预防
• 经常更换体位，使骨骼突出部位交替地 减轻压迫。保护骨隆突处和支持身体空 隙 • 减少或去除引起压疮的内、外源性因素 • 选用适合的护理用品 • 床单位的整洁
组织营养不良 恶液质 心衰 外周血管病 贫血 吸烟 8 5 5 2 1
控便能力 完全控制 偶失禁 尿/大便失禁 大小便失禁
营养缺乏 糖尿病/截瘫 4～ 6 大手术/创伤 腰以下/脊椎 5 手术时间>2小时 5 药物治疗 类固醇、细胞毒性药 大剂量抗生素 4
评估值：10+ 分——危险，15 + 分——高度危险，20+分——非常危险
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Stage 2：
真皮层部分缺损， 表现为有光泽或干的浅
表、开放的溃疡，伤口
床呈粉红色，没有腐肉 或瘀肿（瘀肿显示可疑 深部软组织损伤）。也 可表现为一个完整或破
溃的水疱。
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Stage 3：
全皮层缺损。可见皮下
脂肪，但没有骨骼、肌腱或 肌肉暴露；有腐肉，但未涉 及深部组织。可有潜行和窦 道。鼻梁、耳、枕部和踝部
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溃疡会比较浅表。
不可分期：
全皮层缺损，伤口床 被腐肉（黄色、棕褐色、 灰色或褐色）和/或焦痂
（棕褐色、褐色或黑色）
覆盖。只有彻底清创后才 能测量伤口真正的深度， 否则无法分期。
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什么原因导致压疮?
• • • • • • • • • • • • 外因 外在压力 剪切力 摩擦力 潮湿 受限制的活动 外科手术 不当的移动处理 药物 不当的体位 卫生差 不合适的衣服 • • • • • • • • • • • • 内因 营养状况 体格 年龄 感觉障碍 大小便失禁 传染病 活动障碍 循环障碍 脱水 神经、智力障碍 神经系统疾病
没有皮下组织，因此III期溃
疡较为表浅。而一些肥胖的 部位会非常深。
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Stage 4：
全皮层缺损，伴有骨骼、
肌腱或肌肉的暴露。伤口床可 能会部分覆盖腐肉或焦痂，常 常会有潜行和窦道，可能深及 肌肉和/或支撑组织（如：筋 膜、肌腱或关节囊），有时伴 有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和
踝部没有皮下组织，因此IV期
压疮（Pressure Sore)
是机体某一部位因长期过度受压，由压力、摩擦力、剪切力或 潮湿而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患 者。
压疮的分级——国际分级方法
National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级
压疮的评估
急诊科 梁学正
2014-4-16
wk.baidu.com
你了解压疮吗？ 压疮对护理重要吗？
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3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3．8．1．1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 【Ｃ】 1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2．有压疮诊疗与护理规范。 3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．对发生压疮案例有分析及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进有成效。 2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。 3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。 3．8．2．1 落实预防压疮的护理措施。 【Ｃ】 1．有预防压疮的护理规范及措施。 2．护理人员掌握操作规范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。