中职外科护理第三版课件第3章-外科休克病人护理

三、护理措施
❖(三)病情观察与监测 1、神志 2、皮肤色泽、温度 3 、生命体征 4、尿量及尿比重 5、动态监测血、尿、粪常规、血电解质、
肝肾功能、血气分析、CVP、PCWP等
三、护理措施
❖（四）配合治疗护理
1、扩充血容量的护理
根据血压及CVP监测情况调整输液速度
CVP BP 原因
处理
低 低 高
7. 女性，85岁，因大量呕血、黑便急诊。既往有冠心病、 肾动脉硬化。立即予输血、补液及相应的止血措施。对 此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是
A.中心静脉压 B.
C.
D.
E.尿量
自测题
❖ A3/A4型题 （8～9题共用题干） 男性，30岁，胸腹背部大面积烧伤8小时。查体：BP 68 ／50mmHg，P 120次/分，CVP 2.5cmH2O，尿量 15ml/h，诊断为烧伤并发休克。 8．应立即为患者采取的治疗措施是 A．扩充血容量 B．应用强心药 C．纠正酸中毒 D．给予糖皮质激素 E．使用血管活性药物 9．对该患者的护理措施不正确的是 A．快速补液 B．安置半卧位 C．观察生命体征 D．记录尿量 E．适当保暖
第1节 休克概述
第2节 外科休克病人的护理
第1节 概 述
1
一、病因与分类
2
二、病理生理
概述
内脏器官功能受损 组织灌注不足、细胞代谢紊乱 有效循环血量锐减 致病因素作用机体
一、病因与分类
休克
低血容量性休克 感染性休克 心源性休克
神经源性休克 过敏性休克
二、病理生理
1、微循环障碍 2、组织细胞损害 3、重要脏器功能损害
小＜30mmHg
更小＜20mmHg
测不到
脉搏
皮色、肢 温 尿量
100次/分以下，尚有 力 苍白、发凉
正常或稍少
100～200次/分，较弱 苍白、发绀 、发冷 尿少
速而细弱，或摸不清 青紫、瘀斑 、厥冷 极少或无尿
感染性休克的两种临床表现
临床表现 神志
冷休克（高阻力型）， 暖休克（低阻力
多见，G-为主
3
护理措施
一、护理评估
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❖ （一）健康史 ❖ （二）身心状况
临床表现
轻度
意识
神志清楚，精神紧张
中度 神志尚清楚，表情淡漠
重度 意识模糊，甚至昏迷
呼吸
增快
浅促
微弱或不规则
血压
收缩压正常或稍升高， 收缩压12～9.33kpa
收缩压在9.33kpa
舒张压增高，脉压缩 （70～90mmHg）脉压 （70mmHg）以下或
高 正常
低 血容量严重不足 正常 血容量不足
低 心功能不全或血容量相 对过多
正常 容量血管过度收缩
低 心功能不全或血容量不 足
充分补液 适当补液
给强心药，纠正酸 中毒，舒张血管 舒张血管
补液试验*
三、护理措施
*补液试验：
取等渗盐水250ml，于5-10min内静脉滴 注。如血压升高而中心静脉压不变，提示 血容量不足；如血压不变而中心静脉压升 高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O），则表示心 功能不全。
三、护理措施
2、血管活性药物 （1）血管扩张药：必须在补足血容量的基础
上使用。 （2）血管收缩药：收缩压低于50mmHg，
暂时用以维持生命器官的灌注。 （3）强心药：心功能不全者，遵医嘱给予毛
花苷C等强心药物。
三、护理措施
3．纠正代谢紊乱的护理 首选药物为5%碳酸氢钠溶液
4．维护重要脏器功能的护理 （1）应用糖皮质激素和能量合剂 （2）抗凝血药物 （3）利尿剂 5．配合医生处理原发疾病
一、护理评估
2.特殊监测 (1)中心静脉压 正常值为 5～10cmH20
(2)肺毛细血管楔动压 正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg)。
一、护理评估
❖(四)治疗原则 尽快恢复有效循环血量； 积极处理原发疾病； 纠正酸碱代谢紊乱； 保护重要脏器功能，预防MODS等
二、护理诊断
1．体液不足 2．气体交换受损 3．体温过低或过高 4．焦虑 5．潜在并发症
1、微循环障碍
2、组织细胞损害
无氧代谢
代酸
能量代谢障碍 细胞代谢紊乱、受损
3、重要脏器功能损害
❖ 心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损。 ❖ 肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重
时ARDS。 ❖ 肾：肾血流量↓→水钠潴留，尿量↓；急性肾衰。
第2节 外科休克病人的护理
1
护理评估
2
护理诊断
《外科护理》
第3章 外科休克病人护理
学习目标
知 识 掌握外科休克的定义、分类；临 目 标 床表现、配合治疗护理。
技 能 掌握外科休克的现场急救护理。 目标
情感 目标
能理解病人的心理、情绪状态， 表现出对病人的同情、尊重与关 爱的态度。
学习重点
定义、分类
临床表现、护理
第3章 外科休克病人护理
目录：
型），G+为主
躁动、淡漠或嗜睡
清醒
皮肤色泽 皮肤温度
苍白、发绀或花斑样发 淡红或潮红 绀
湿冷或冷汗
温暖、干燥
毛细血管充盈 延长 时间
脉压（kPa） ＜4（30mmHg）
1~2秒 ＞4（30mmHg）
尿量（/h） ＜25ml
＞30ml
一、护理评估
❖ （三）辅助检查 1.一般实验室检查 （1）血、尿和粪常规检查 （2）动脉血气分析 （3）动脉血乳酸盐测定 （4）血清电解质测定 （5）血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间测定
5．患者，男性，40岁，腹痛、发热48小时。神志清楚，
面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，血压 80/60mmHg。考虑为
A．低血容量性休克 B．感染性休克
C．神经源性休克
D．心源性休克
E．过敏性休克
自测题
6．男性，42岁，感染性休克，CVP 18cmH2O，BP 80 ／60mmHg，尿量20ml/h，应如何处理 A．按原速输液，加利尿剂 B．减慢输液 C．加速输液 D．减慢输液，给强心剂 E．维持原状
3．为感染性休克患者迅速纠正血容量不足时，首 选的液体是 A．以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血 B．以胶体溶液为主 C．等张生理盐水加代血浆 D．葡萄糖溶液加代血浆 E．全血配合葡萄糖
自测题
4．女性，45岁，遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。神志清 楚，表情淡漠，口渴，面色苍白，BP80／60mmHg， 脉搏120次／分。估计出血量达 A.400～500ml B.600～700ml C.800～1600ml D.1700～2400ml E.＞2400ml
三、护理措施
❖（一）急救护理 1．保持呼吸道通畅 2．安置体位：平卧位或中凹卧位 3．快速扩充血容量：建立静脉通道 4．处理创伤、出血 5．其他措施：如镇静、止痛、保暖等。
三、护理措施
❖(二) 一般护理 1．体位：平卧位或中凹位。 2．做好基础护理：预防压疮发生。 3．保持呼吸道通畅和吸氧：氧流量6～ 8L/min。 4．维持正常体温：禁忌使用热水袋、电热毯 等。 5．防止损伤和感染
本章小结
❖休克的定义 ❖各类休克共同的病理生理基础 ❖休克的主要临床表现 ❖护理休克病人时主要采取的措施
自测题
❖ A1/A2型题 1．观察休克病情变化最简便有效的指标是 A．生命体征 B．神志 C．尿量 D．皮肤色泽 E．中心静脉压
2．纠正休克引起的严重酸中毒，首选药物是 A．11．2%乳酸钠溶液 B．5%碳酸氢钠溶液 C．1．25%碳酸氢钠溶液 D．稀盐酸 E．平衡盐液