非常经典的甲状腺手术教学

手术操作示意图
甲状腺腺瘤
诊断 ➢ 根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等诊断 ➢ 单发结节。大部分病人无任何症状 ➢ 病理上分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种 ➢ 腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且
周围甲状腺组织不正常 手术治疗
腺瘤切除或次全切治疗
甲状腺癌(thyroid cancer)
降温：配合冬眠药物物理降温，至37℃左右 吸氧
心衰 毛地黄制剂，速尿
➢ 术后复发 未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不 够，至残留的腺体过多；其他因素。 以非手术治疗为主。
➢ 腺体切除过多致甲状腺功能减退 粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝， 动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素
腔镜甲状腺全切除术
甲状腺癌根治术
➢ 术后处理 按头颈外科术后一般处理
麻醉多次气管插管、尤其术中损伤喉 返神经者
注意术后声门水肿及呼吸困难的可 能性
常规做好随时进行气管切开术准备 术后24～48小时，夜间应加强监护
甲状腺CT
气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺
甲状腺常见疾病 外科治疗
结节性甲状腺肿
手术治疗指征： 治疗原则以非手术治疗为主，但在以下情况
可考虑手术治疗 ➢ 压迫气管、食管或喉返神经 ➢ 胸骨后甲状腺肿 ➢ 巨大者 ➢ 继发性甲亢 ➢ 恶变
手术方法： 甲状腺次全切除
甲状腺功能亢进
分类 ➢ 原发性甲亢 ➢ 继发性甲亢 ➢ 高功能腺瘤
诊断 ➢ 无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 ➢ 与周围组织固定。 ➢ 颈部淋巴结肿大。 ➢ 侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、
吞咽困难、Horner综合征 ➢ 髓样癌产生5-羟色胺致腹泻、心悸、脸红等 ➢ 细针抽吸活检FNAB可以帮助诊断
细针抽取活检示意图
鉴别诊断： 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） 治疗 ➢ 髓样癌治疗
➢ 甲状旁腺误伤、误切
手足抽搐 治疗
限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸钙10~20ml 静推 口服葡萄糖酸钙 2~4克 tid 加服VitD3 5万~10万U/ 日 甲状旁腺移植
➢ 甲亢危象 临床表现 术后12～36小时内发生高热，脉快而弱 （每分钟120次以上） 病人烦燥、谵妄，甚至昏迷 常有呕吐和水泻
甲状腺解剖概要
甲状腺 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺
正常甲状腺解剖示意图
甲状腺
甲状软骨 气管
颈部肌肉解剖结构图
甲状腺解剖图
甲状腺血管解剖图
甲状腺淋巴示意图
甲状腺的主要疾病
结节性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺腺瘤 甲状腺炎 甲状腺癌
常用辅助检查
甲状腺功能 自身抗体 影像学
治 疗
10％GS滴注，减少甲状腺素的释放。保持水、 电解质及酸硷平衡
β受体阻滞剂或抗交感神经 氢化考地松，每日200～400毫克，分次滴注 镇静剂：鲁米那100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，
肌肉注射
复方碘溶液 3～5毫升，口服,q 6～8 h，紧急 时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。
手术操作图
甲状腺癌改良根治术 ➢ 适应证
甲状腺癌伴同侧颈部淋巴结转移 行患侧甲状腺及峡部全切 健侧甲状腺部分切除 及保留颈内静脉 胸锁乳突肌的颈淋巴清扫术
甲状腺全切除术
➢ 适应证
冰冻切片病理检查证实为双侧甲状腺 癌而没有颈淋巴结转移，选用甲状腺 全切除术
单侧甲状腺癌应选用患侧甲状腺、峡 部全切及健侧甲状腺部分切除术
核素扫描（SPECT） 甲状腺超声 甲状腺CT
甲状腺核素扫描
甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像
核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义 ➢ 热结节→甲状腺功能亢进（高功能腺瘤） ➢ 温结节→甲状腺腺瘤 ➢ 凉结节→甲状腺囊腺瘤、乳头状癌 ➢ 冷结节→甲状腺囊肿、甲状腺癌
甲状腺超声
二维超声图像显示肿大的甲状腺
T4,T3和rT3的分子结构
常见甲状腺疾病甲状腺功能检测结果
项目 T3 病种
T4 FT3 FT4 TSH TG TM
甲状腺功能
↑
↑
↑
↑ ↓或－ － －
亢进
甲状腺功能 ↓或－ ↓或－ ↓或－ ↓或－ ↑ 减低
－－
甲状腺炎
－ － －－－↑↑
甲状腺炎併
↑
↑
↑
↑
－↑↑
甲亢
甲状腺炎併
↓
↓
↓
↓
－↑↑
甲减
影像学
恶性度高于分化性甲状腺癌 手术切除或同时进行颈淋巴结清扫 未分化癌治疗 一般不用手术治疗 外照射治疗 化疗 可选用阿霉素
手术操作
甲状腺手术的五种主要方式 ➢ 甲状腺次全切除术 ➢ 甲状腺腺瘤切除术 ➢ 甲状腺癌改良根治术 ➢ 甲状腺全切除术 ➢ 甲状腺癌根治术
甲状腺次全切除术 ➢ 适应证
原发性甲状腺机能亢进 结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进 结节性甲状腺肿双叶多发结节 多发性甲状腺腺瘤
抗甲状腺药物加碘剂（1~2w）或加 心得安
碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h
说明：不手术者不用碘剂
手术及注意事项 ➢ 麻醉：全麻气管插管 ➢ 术式：甲状腺次全切除Fra Baidu bibliotek ➢ 切除腺体的量：保留6~8克 ➢ 操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保
护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。
主要并发症 ➢ 呼吸困难和窒息
临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息 原因：出血、血肿压迫 喉头水肿
气管塌陷 神经损伤 急救：床边，清除血肿，或气管切开
床边备切开包和手套
➢ 喉返神经损伤 手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困 难需做气管切开 暂时性：3~6月内恢复 永久性
➢ 喉上神经损伤 内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低
手术指征 ➢ 高功能腺瘤继发甲亢 ➢ 中度以上原发性甲亢 ➢ 腺体大有压迫症状者 ➢ 内科治疗无效或复发
甲状腺左叶 右叶和峡部 弥漫性肿大
手术禁忌 ➢ 青少年 症状轻者 ➢ 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术
术前准备 ➢ 一般准备： 喉镜检查 EKG BMR测定
➢ 药物准备
碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 2~3周