20XX烧伤外科病历模板

第二十三节烧伤外科病历

一、烧伤外科病历书写要求

（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：

1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。（二）体格检查

1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）

二、烧伤外科病历示范

烧伤入院记录

门诊号911005

病史

专业资料

烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h

入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

体格检查

体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

体重58kg。

一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。

脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂

外阴及肛门无特殊发现

其他损伤无

损伤情况及损伤面积见附图

检验及其他检查

血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×10/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出9血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×10/L 9

，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞1.020 尿常规比重0～1/HP。

专业资料

阴性粪常规，血糖，血Cl-114mmol/dl2.8mmol/L，血Na+140mmol/L 血液生化检测：血K+ALT12U 20g/L，10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白10.1mmol/L肝功：总胆红素无异常发现X线片胸部正常心电图

，浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31%1.火焰烧伤，总面积64% 诊断

．烧伤性休克 2 ．吸入性损伤（轻度） 3 王风欧阳林/ 医师

烧伤部位和深度记录

）烧伤面积（%

前后外生分度头颈上臂前臂手大腿小腿足臀总计殖器躯干躯干8 2 3 浅二度 3 25 2 10 1 1 11 深二度

31 7 3 10 度1 三 2 8

64 3 10 10 12 计合4

3 8 2 7 5

100.0

12.0

13.0

12.0

1.0

5.0

正常值7.0

3.0

8.0

7.0

5.0

20.0

7.0

专业资料

入院病历

姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人

上海江宁路10住址性别号男

199-10-5 22：入院日期年龄00 36岁1991-10-5 已婚否病史采用日期1991-10-6 江苏省南通市籍贯病史记录日期患者妻民族汉病情陈述者主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时

现病史今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

过去史平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种

五联制剂3针。

系统回顾

五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

专业资料

个人史生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。

家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。

体格检查

一般状况体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。

皮肤小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。

眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。

耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。

鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。

口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。

颈部详见烧伤外科情况

胸部胸廓形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。

肺脏视诊：呼吸运动两对称，节律正常。

触诊：呼吸运动两侧相等。

叩诊：反响正常。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。专业资料

叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A＞P，无心包磨擦音。22腹部视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。

触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。