医院感染管理19项核心制度电子版

医院感染管理19项核心制度一、医院感染管理责任制度为贯彻执行原卫生部《医院感染管理办法》和省实施《医院感染管理办法》细则，保证我院各项医院感染管理制度落实到位，维护患者就医安全和医务人员的职业防护，特制定《医院感染管理责任制度》。

(一) 院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，要切实履行领导责任，避免医院感染暴发在本院发生。

分管院长作为医院感染管理直接责任人，将医院感染管理工作纳入医疗质量管理的核心容和科室综合目标考核之中，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项制度的落实。

(二) 医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人医院感染管理科对全院医院感染管理工作进行检查、反馈、指导、改进。

医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面的管理及业务工作。

对各科室、各部门医院感染管理制度落实情况进行指导；对医院感染发生情况、可能存在的危险因素进行调查、分析、报告、改进；医院感染暴发立即报告、调查分析、积极控制、协调处理；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理进行指导；组织全院医务人员进行医院感染管理知识培训工作，进行职业防护指导；对传染病的医院感染控制进行指导；负责消毒药械储存、使用的指导；参与抗菌药物管理。

(三) 医务科：1、将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要容，督促医务人员认真执行相关工作制度。

对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。

2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。

3、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。

4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。

(四) 护理部：1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要容，督促护理人员认真执行相关工作制度。

对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。

2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识培训。

3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作。

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。

5、加强对消毒供应中心（室）、手术室、ICU、血液透析、新生儿科等重点部门医院感染管理。

(五) 药事管理委员会、药剂科：1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。

2、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，加强对耐药菌使用抗生素管理，对不合理用药及时提出改进意见。

3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。

每季度接受医院感染管理部门的监督检查。

4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。

5、对多重耐药菌感染患者应定期和医务科、医院感染管理科、护理部等多部门实施联合督查。

(六) 检验科：1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作。

2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果。

3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。

4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。

5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

(七) 设备管理部门：1、设备科科长为一次性医疗用品和消毒剂管理的第一责任人，根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。

按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。

每季度接受医院感染管理部门的监督检查。

2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。

设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

3、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。

(八) 总务后勤部门：1、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案；2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。

3、加强营养室的卫生管理工作，符合《中华人民国食品卫生法》要求；4、负责按时更换手术室的初效、中效、高效过滤器并做好记录。

5、负责对全院空调进行清洗维护并做好记录。

(九)临床服务中心：1、后勤外包公司负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作，严格执行《医科大学附属医院医疗废物管理承诺书》和《医科大学附属医院医疗废物管理制度》的相关规定。

临床服务中心定期督查，医院感染管理部门每季度督查。

2、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。

(十) 临床科室医院感染管理小组职责：临床科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人；护士长为本科室消毒隔离管理第一责任人。

1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际制定本科室相关制度并落实到位。

2、督促床位医师及时填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类医院感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。

3、负责本科室医院感染的监测、登记、报告和控制工作，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。

4.督促本科室人员严格执行落实无菌操作技术规，督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况，研究存在问题，并及时采取有效控制措施。

5.指导本科室合理使用抗菌药物；力争抗生素使用率在50%以下；使用抗生素患者的病原学送检率达标。

6.发现医院感染病例时，督促本科室医师及时留取标本作病原学检查、药敏试验并做好上报工作；发现医院感染暴发流行时，及时向医院感染管理科报告，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。

7.按照《医院感染管理质量控制与持续改进工作手册》标准，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施以及整改效果评价。

8.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测和环境卫生学及消毒灭菌效果监测等工作。

9.严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。

10.组织本科室预防控制医院感染知识的培训工作。

11.保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。

(十一) 医务人员的职责：1.医务人员为医院感染管理执行具体工作的直接责任人。

2.贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。

3.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。

4.掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例能及时做出诊断。

5.发现医院感染病例，及时送病原菌检验以及药敏试验，并按规定进行报告。

6.发现有医院感染流行趋势或暴发时，应按规定及时报告。

7.积极参加医院组织的医院感染知识培训。

8.遵循手卫生管理，加强医院感染等职业卫生防护，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。

9.严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

10.保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。

附罚则：各级医院感染管理人员要切实履行自己在医院感染管理中职责，若有违反，有下列情形之一者，对主要负责人和直接责任人在职称晋升、评先、评优等方面实施“一票否决”，并根据情节轻重给予降级或者撤职的行政处分：（1）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规。

（2）未指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作。

（3）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规。

（4）违反无菌操作技术规和隔离技术规。

（5）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证件进行审核。

（6）发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或者环境污染事故，或者有证据证明可能发生传染病传播或者环境污染事故。

（7）造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的。

二、医院感染培训制度为提高全院医务人员医院感染管理意识，有效主动地预防和控制医院感染，保证医疗安全；保障自身的职业安全。

特制定《医院感染培训制度》。

医院感染管理科会同教育科对医院感染三级管理组织成员、全院医务人员、工勤人员进行医院感染管理相关知识的培训。

培训容：医护人员：《医院感染管理办法》、《医院感染管理组织建设》、《医院感染管理责任制度》、《医院感染病例监测、报告与控制制度》、《医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度》、《抗菌药物合理应用管理制度》、《环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量制度》、《消毒隔离制度》、《消毒药械管理制度》、《一次性医疗用品管理制度》、《无菌技术操作规》、《生物安全管理制度》、《医疗废物管理制度》、《医务人员职业卫生防护制度》、《医院感染质量控制与考评制度》、《手卫生管理制度》、《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》等和医院感染管理的相关法律、法规、规等。

培训时间：除上述指定要求外，对全院工作人员参加院感专业知识培训作如下规定：1、医院感染管理专职人员每年至少参加一次省级以上专业培训，每年不少于15学时。

2、医院感染管理组织（三级网络）成员以及来院工作3年以下（包括3年）的医护人员每年需接受不少于9学时专业培训（全年至少参加3次培训）。

3、医务人员接受医院感染管理相关知识培训，每年不少于6学时（全年至少参加2次培训），新上岗人员、进修生、实习生岗前培训不少于3学时，考试合格方可上岗。

4、医务人员外出进修学习、产假、病事假在一年以（半年以上）的医护人员至少参加一次专业培训。

5、行政后勤人员每年至少参加一次专业培训。

6、特殊岗位的从业人员（如镜中心）需根据国家相关规要求进行培训取得上岗证后方可上岗。

三、重点部位的医院感染管理制度（一）下呼吸道感染1、建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实。

2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，每日开窗通风至少3次（每次15-30分钟），定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。

4、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。