医院感染管理核心制度(最新修订)
1医院感染管理十七项核心制度
1医院感染管理十七项核心制度医院感染管理是保障患者安全的重要措施之一，通过制定和执行一系列的制度和规定，可以有效预防和控制医院感染。
下面介绍医院感染管理的十七项核心制度。
1.医院感染管理领导责任制度：明确医院感染管理工作的领导责任，并给予相关部门和人员相应的授权和支持。
2.医院感染管理工作机构设置制度：设立感染控制科或者感染管理办公室，明确其职责和权限。
3.医院感染防控技术指导制度：建立健全感染控制科技术支持制度，及时提供各类感染防控技术指导和培训。
4.医院感染监测与报告制度：建立医院感染监测系统，定期对各科室进行感染监测，并通过规定的程序及时报告。
5.医院感染消毒灭菌制度：建立医疗器械消毒灭菌管理制度，确保医疗器械的消毒灭菌符合相关标准。
6.医院感染用药管理制度：建立合理用药制度，规范医务人员的用药行为，防止滥用抗生素等药物导致感染。
7.医院感染预防控制各类基本制度：包括手卫生、口腔护理、饮食卫生等各类预防控制制度，确保患者和医务人员的卫生和健康。
8.医院感染护理制度：建立规范的感染护理制度，包括伤口护理、导尿护理等，提高患者护理质量，减少感染发生的风险。
9.医院感染检验与病原体监测制度：建立完善的感染检验与病原体监测制度，及时发现和追踪感染源头。
10.医院感染教育培训制度：开展定期的感染防控教育培训，提高医务人员和患者的感染防控意识。
11.医院感染医疗设备管理制度：建立医疗设备管理制度，确保设备的安全可靠和消毒灭菌的合格。
12.医院感染暴露事件管理制度：建立医院感染暴露事件报告和处理制度，及时处理感染暴露事件，降低暴露风险。
13.医院感染爆发事件管理制度：建立医院感染爆发事件应急管理制度，迅速处置感染爆发事件，控制病原体传播。
14.医院感染监督检查评估制度：建立医院感染监督检查评估制度，对各项感染管理工作进行考核和评估。
15.医院感染相关人员培训制度：建立感染管理工作人员培训制度，提高工作人员的专业素质和管理能力。
医院感染工作核心制度
医院感染工作核心制度2023-11-10•感染预防控制体系•清洁与消毒制度•手卫生制度•隔离与防护制度•抗菌药物使用管理制度目•医疗废物管理制度•医院感染监测与报告制度录01感染预防控制体系组织架构与职责医院感染管理委员会01由医院领导、临床科室负责人、护理部、医务部、药学部、检验科、设备科等部门负责人组成，负责制定医院感染管理工作规划和年度计划，并监督执行。
医院感染管理部门02负责制定医院感染管理工作具体计划和实施方案，组织开展医院感染预防与控制工作，协调各部门合作，参与抗菌药物合理应用的管理。
临床科室感染管理小组03由科室负责人、医师和护士组成，负责本科室医院感染预防与控制工作的管理和实施，及时上报医院感染病例，落实抗菌药物合理应用的规定。
培训与教育对在职员工定期进行医院感染知识的继续教育，提高员工对医院感染预防与控制的认识和意识。
对医院感染管理工作人员进行专业知识培训，提高其业务水平和管理能力。
对新员工进行医院感染预防与控制知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。
包括手卫生规范、清洁消毒规范、隔离技术规范等，确保医务人员在进行诊疗操作时遵循标准操作规程，减少交叉感染的风险。
消毒隔离技术规范根据卫生行政部门的规定和临床实际需要，制定抗菌药物合理应用的原则和方法，对临床医师和药师进行培训和考核，确保抗菌药物合理使用。
抗菌药物合理应用规范包括医疗废弃物的分类、收集、运输、贮存和处置等环节的管理规定，确保医疗废弃物得到安全处置，防止交叉感染和环境污染。
医疗废弃物处理规范感染预防与控制标准操作规程02清洁与消毒制度每天定时对医院各处进行常规清洁，包括地面、墙壁、天花板和医疗设备等。
清洁与消毒程序常规清洁对医院内的重点区域，如手术室、产房和婴儿室等，每天进行预防性消毒，以降低细菌滋生的风险。
预防性消毒当医院内出现感染性物质污染时，需立即进行消毒处理，同时对可能接触到的物品进行彻底清洁与消毒。
污染后消毒根据消毒对象的性质和可能的风险选择适宜的消毒剂。
医院感染管理核心制度修改
医院感染管理核心制度修改首先，要明确医院感染管理的主要目标。
医院感染管理的主要目标是预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的安全。
因此，医院感染管理的核心制度应当明确制定医院感染管理的总体目标，明确各级管理人员的责任和义务，促进感染管理制度的落实。
其次，要制定医院感染管理的组织结构和职责分工。
医院感染管理需要明确感染管理委员会的组织架构，明确各级管理人员、科室负责人和医务人员的职责和权限。
医院感染管理委员会应当定期召开会议，评估感染管理工作的开展情况，制定改进措施，加强沟通和协作。
第三，要完善医院感染管理的流程和制度。
医院感染管理的核心制度需要明确医院感染的监测、报告和处理流程。
各科室应当建立科室感染管理制度，明确感染管理的操作规范和流程，加强感染管理知识的培训和普及。
医院感染管理的流程和制度应当包括感染风险评估、接触预防、手卫生和消毒规范、抗生素使用规范等方面，全面提升医院感染管理的水平。
第四，要加强医院感染管理的信息化建设。
随着信息化技术的快速发展，医院感染管理也需要借助信息化手段的支持，建立医院感染管理的电子化平台。
该平台能够集中统计感染发生情况和病原微生物分布情况，实现感染管理的数据化统计和分析，提供及时的预警和决策支持。
第五，要落实医院感染管理的培训和督导机制。
医院感染管理的改进需要医务人员的积极参与和配合。
医院应当加强感染管理知识的培训，提升医务人员的专业素养和管理能力。
同时，医院感染管理的执行情况应当得到有效的督导和评估，发现问题及时进行整改和改进。
最后，要加强医院感染管理的评估和持续改进。
医院感染管理的核心制度需要不断与实践相结合，根据医院感染的情况和疫情的变化进行评估和改进。
医院感染管理的改进需要全院共同参与，建立反馈机制，及时发现问题和不足，加强感染管理的改进和优化工作。
综上所述，医院感染管理核心制度的修改应当明确主要目标、组织结构和职责分工，完善流程和制度，加强信息化建设，落实培训和督导机制，以及加强评估和持续改进。
医院感染管理十七项核心制度
医院感染管理十七项核心制度医院感染管理是我国医疗卫生领域的一项重要工作，对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。
为了加强医院感染管理，规范医院感染防控行为，国家卫生健康委员会制定了一系列医院感染管理的核心制度。
本文将对这些核心制度进行详细解读，以期提高医院感染管理的水平。
一、医院感染管理组织制度1. 设立医院感染管理组织，明确组织架构和职责分工。
2. 设立感染性疾病科，负责医院感染防控、监测、培训等工作。
3. 设立医院感染监测小组，负责医院感染监测、分析和报告。
4. 设立医院感染防控小组，负责医院感染防控工作的组织实施。
二、医院感染预防与控制制度1. 制定医院感染预防与控制制度，明确感染防控的目标、措施和责任人。
2. 加强手卫生管理，提高医务人员的手卫生意识和操作规范。
3. 加强无菌操作管理，提高医务人员无菌操作意识和技能。
4. 加强医疗废物管理，规范医疗废物的分类、收集、运输和处置。
三、医院感染监测制度1. 建立医院感染监测体系，开展感染监测工作。
2. 制定感染监测方案，明确监测内容、方法和周期。
3. 定期分析感染监测数据，提出改进措施。
4. 及时报告感染事件，开展感染调查和控制。
四、医院感染风险评估制度1. 开展医院感染风险评估，识别感染风险因素。
2. 制定感染风险评估方案，明确评估方法、周期和责任人。
3. 根据感染风险评估结果，制定针对性的感染防控措施。
4. 定期检查感染防控措施的执行情况，及时调整和改进。
五、医院感染培训制度1. 开展医院感染培训，提高医务人员的感染防控意识和能力。
2. 制定感染培训计划，明确培训内容、方法和周期。
3. 开展感染防控演练，提高应急处理能力。
4. 定期评估感染培训效果，持续改进培训工作。
六、医院感染疫苗预防制度1. 制定医院感染疫苗预防方案，明确接种对象、疫苗种类和接种时间。
2. 加强疫苗采购、储存和接种管理，确保疫苗质量和安全。
3. 开展疫苗接种工作，提高接种率和接种质量。
医院感染核心制度
医院感染核心制度医院感染核心制度是指医疗机构内部针对传染病和医院感染进行管理和防控的一系列制度和措施。
医院感染是指在医疗机构中，患者在接受医疗过程中或离开医疗机构之后发生的以医院感染病原体为主的感染。
医院感染的发生不仅给患者带来危害，也对医疗机构的声誉和医疗质量提出了严峻挑战。
1.医院感染监测制度：医院应建立健全医院感染监测制度，通过对医院感染的监测和分析，及时了解感染病例的发生情况、感染病原体的种类和分布情况，为采取相应的感染预防和控制措施提供科学依据。
2.医院感染预防与控制制度：医院应制定和完善医院感染预防与控制制度，包括接种疫苗、手卫生、环境清洁与消毒、医疗器械与设备的清洗与消毒、医护人员的个人防护措施等，以减少医院感染的风险。
3.医院感染风险评估与管理制度：医院应对医院感染的风险进行评估，并制定相应的管理措施。
将医院感染的风险因素进行科学研究，针对不同的风险因素，制定不同的管理措施，以降低医院感染的发生率。
4.医院感染治疗与处置制度：医院应建立医院感染的诊断治疗和处置制度，包括感染的诊断标准、治疗方法、药物使用规范和抗菌药物的合理使用等，以提高医院感染的治疗效果和减少感染的传播。
5.医疗废物管理制度：医院应建立健全医疗废物管理制度，将医院感染病人的分泌物等感染性废物分类、封存、处理，以避免废物对医护人员和环境的污染。
6.医疗器械与设备的管理制度：医院应建立医疗器械与设备的管理制度，对医院感染风险较高的医疗器械进行严格的清洁、灭菌和消毒处理，保证医疗器械的安全使用。
7.医护人员培训与教育制度：医院应开展医护人员的感染防控培训与教育，提高医护人员对医院感染防控知识和技能的认识和理解，增强其防控能力。
8.感染事件报告制度：医院应建立感染事件报告制度，对医院感染事件进行统一的报告和处置。
医护人员发现或怀疑有感染病例时，应及时向医院报告，并采取相应的隔离措施和防控措施。
医院感染核心制度的建立和完善，能够有效地预防和控制医院感染的发生，提高医院的整体管理水平和服务质量。
医院感染管理十项核心制度
医院感染管理十项核心制度一、感染防控责任制度医院应设立感染防控委员会，明确委员会成员的职责和权力，并明确医院各级管理人员在感染防控工作中的责任和义务。
委员会应定期开会，制定和完善感染防控的政策和措施，加强对感染防控工作的领导和监督。
二、感染防控管理制度医院应建立健全感染防控管理制度，包括感染控制、洗手消毒、环境消毒、医疗废物管理、封闭隔离、职业暴露管理、器械和材料使用管理、职工健康监测和培训等方面的管理制度。
制度应明确各级各部门的责任和义务，并由相关人员进行培训和考核。
三、职工健康管理制度医院应建立健全职工健康管理制度，包括入职体检、健康监测、职业暴露管理、职工健康教育和防护用品配备等方面的管理制度。
医务人员应定期进行健康监测和职业暴露管理，加强个人防护和职业道德教育。
四、洗手消毒管理制度医院应建立洗手消毒管理制度，包括洗手消毒的时机、方法和要求等方面的管理制度。
员工应定期接受洗手消毒培训，并配备洗手液、洗手液消毒器等洗手消毒工具，确保洗手消毒的时机和方法的正确性。
五、环境消毒管理制度医院应建立环境消毒管理制度，包括环境消毒的频率、方法和要求等方面的管理制度。
医院应配备专业的环境消毒设备和消毒药品，并定期对医院各个区域进行环境消毒。
六、医疗废物管理制度医院应建立医疗废物管理制度，包括医疗废物的分类、收集、储存和处理等方面的管理制度。
医院应配备专业的医疗废物处理设备和技术人员，并定期进行医疗废物的收集和处理。
七、职业暴露管理制度医院应建立职业暴露管理制度，包括职业暴露的监测、评估、防护和处理等方面的管理制度。
医院应配备职业暴露监测设备和防护用品，并对可能暴露于感染源的医务人员进行监测和培训。
八、器械和材料使用管理制度医院应建立器械和材料使用管理制度，包括器械和材料的采购、使用和消毒等方面的管理制度。
医院应配备专业的器械使用和消毒指导人员，并定期对医务人员进行培训和考核。
九、感染报告制度医院应建立感染报告制度，包括感染的诊断、报告和处理等方面的管理制度。
医院感染管理十七项核心制度（4篇）
医院感染管理十七项核心制度医院感染管理是保障患者安全的重要环节，为了有效预防和控制医院感染的发生，医院需要建立一系列的感染管理制度。
下面列举了医院感染管理的十七项核心制度。
一、感染管理委员会制度医院应设立感染管理委员会，由医院领导、感染科医生、微生物室主任、护理主任等相关部门负责人组成，负责制定、指导和监督医院感染管理工作。
二、感染管理专职人员制度医院应配备感染管理专职人员，负责感染管理工作的实施、监督和评估，提供感染控制方面的专业指导。
三、感染监测与报告制度医院应建立感染监测与报告制度，监测感染发生率和病原菌分布情况，及时报告感染事件，为制定感染防控措施提供数据支持。
四、感染风险评估和分类管理制度医院应对患者进行感染风险评估，根据风险程度确定相应的感染管理和防控措施，并对高风险患者进行特殊管理。
五、医疗器械与设备消毒灭菌管理制度医院应建立医疗器械与设备消毒灭菌管理制度，确保医疗器械和设备的消毒灭菌符合标准，避免交叉感染的发生。
六、手卫生制度医院应建立手卫生制度，要求医务人员在接触患者、接触患者周围环境之前和之后正确执行手卫生，预防感染的传播。
七、环境消毒与清洁制度医院应建立环境消毒与清洁制度，定期对医院内各类环境进行消毒和清洁，减少致病菌的存在和传播。
八、感染预防与控制制度医院应制定感染预防与控制制度，明确医务人员在患者接诊、操作、护理等方面的感染防控措施，保证患者的安全。
九、感染规范化培训制度医院应建立感染规范化培训制度，对医务人员进行感染管理和防控的培训，提高医务人员的专业水平和意识。
十、感染后遗症处理制度医院应建立感染后遗症处理制度，对感染后遗症的患者进行及时和有效的处理，减少感染后患者的病情恶化和并发症的发生。
十一、患者感染预警和隔离制度医院应建立患者感染预警和隔离制度，对可疑感染病例进行及时预警和隔离，避免感染的传播。
十二、感染事件报告和处理制度医院应建立感染事件报告和处理制度，对感染事件进行及时报告和处理，追查事件原因并采取措施防止类似事件再次发生。
医院感染管理十七项核心制度(三篇)
医院感染管理十七项核心制度1. 感染预防与控制制度：确定医院感染的预防控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
2. 感染监测与报告制度：建立感染监测系统，监测医院感染的发生情况，并及时报告相关部门。
3. 感染源控制制度：对患者、医护人员和环境等可能的感染源进行控制，包括隔离措施和个人防护措施。
4. 消毒与灭菌制度：规定医疗器械、设备和环境的消毒与灭菌程序及频率。
5. 医疗废物处理制度：规定医院内产生的感染性废物的收集、存储、运输和处置方式，保证安全处理。
6. 医疗器械使用与管理制度：管理医院内各类医疗器械的使用、维护和检验工作。
7. 手卫生管理制度：明确医护人员在不同情况下的手卫生要求和程序，并进行教育和培训。
8. 感染预防与控制培训制度：定期开展与感染预防控制相关的培训，提高医护人员对于感染预防的意识和知识水平。
9. 隔离与防护措施制度：对患者进行隔离预防，并规定医护人员在不同情况下的个人防护要求。
10. 医院感染事件报告制度：规定医院感染事件的报告程序及处理流程，及时采取措施处理感染事件。
11. 感染性疾病防治措施制度：定期开展感染性疾病的防控工作，包括疫苗接种、疾病防控知识宣传等。
12. 空气消毒与净化措施制度：对医院内空气进行消毒和净化，减少传播病原体的风险。
13. 采样与送检制度：规定医院内各类样品的采集、保存、送检程序，确保准确的检测结果。
14. 抗生素使用管理制度：规范医院内抗生素的使用，防止抗生素滥用和耐药菌的产生。
15. 医护人员健康管理制度：对医护人员的健康状况进行监测和管理，包括疾病预防和职业健康检查等。
16. 病房、手术室清洁与消毒制度：规定病房、手术室等环境的清洁与消毒要求和程序。
17. 感染后处理与排查制度：对因医院感染导致的后续处理和排查进行规范，防止感染的扩散和再次发生。
医院感染管理十七项核心制度（二）1. 医院感染监测制度：建立感染监测系统，定期收集、分析和报告医院内感染情况，及时发现和控制感染风险。
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1 含山县中医院康复二科感染管理核心制度核心制度目录一、医院感染管理组织建设及管理责任度……………………………二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度……………………三、医院感染病例监测、报告与控制制度……………………………四、医院感染培训制度…………………………………………………五、医院感染质量控制与考评制度……………………………………六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度…………………………七、医疗废物、医院污水管理制度……………………………………八、医院感染管理责任追究及奖惩制度………………………………九、消毒隔离制度………………………………………………………十、消毒管理制度……………………………………………………十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度…………………………………一医院感染管理组织建设及管理责任制度(一)组织建设1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下：兼职监控医师、监控护士↓住院医生、临床护士↓住院病人、陪护探视人员(二)各级各类组织和人员管理责任制度：1、临床科室医院感染管理小组职责：(1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作，落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。
(2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
(3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。
做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。
(4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。
护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
(5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。
(6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。
(7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。
(8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。
2、科室主任在医院感染管理工作中职责：(1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。
(2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。
(3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。
(4)掌握本科室医院感染发病情况。
发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。
3、科室护士长在医院感染管理工作中职责：(1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。
(2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。
指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。
(3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。
(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。
4、兼职监控医师职责：(1)在科主任领导和感染管理专职人员的业务指导下，做好本科室的医院感染管理工作，全面了解本科室医院感染动态。
(2)对发生的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时填写《住院病人医院感染调查表》和《医院感染病例报告卡》，及时完成医院感染病例的登记。
发现医院感染暴发趋势应立即向科主任和感染管理办公室报告，采取有效措施，控制医院感染。
(3)掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，协助科主任管理本科室合理规范使用抗菌药物。
(4)负责组织本科室医务人员医院感染相关知识的学习和管理质量的检查。
5、兼职监控护士职责：(1)在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本科室的医院感染管理工作。
(2)围绕医院感染环节开展监测工作如：空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液和灭菌物品以及紫外线灯管强度监测等。
(3)督促检查本科室工作人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。
(4)协助医师做好医院感染发病率调查，对疑有感染者，督促医师留取标本作病原学检查和药敏试验；确定医院感染者，督促医生及时填写“医院感染病例报告卡”，报送感染管理办公室。
(5)负责组织本科室医务人员医院感染相关知识的学习和管理质量的检查，负责对病人、护工医院感染知识的教育和宣传工作。
6、科室其他医务人员在医院感染管理工作中职责：(1)贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、手卫生规范、无菌技术操作规程、医疗废物管理等医院感染管理的各项规章制度。
(2)掌握抗菌药物临床应用原则，合理规范使用。
(3)掌握医院感染诊断标准。
发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理办公室，并协助调查。
发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
(4)预防锐器刺伤，发生职业暴露时，应立即采取正确的处理措施，并报告感染管理办公室，及时诊治。
(5)参加预防、控制医院感染知识的培训，根据要求达到相应学时。
(6)协助做好病人、陪客及探视人员预防和控制医院感染的管理工作。
二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、报告与控制制度（一）医院感染暴发及突发事件监测与报告1、临床科室主任为本科室医院感染暴发及突发事件的监测与报告第一责任人，每名医务人员有责任对医院感染暴发及突发事件及时发现与报告。
2、当科室短时间内（一周或十天）连续出现2 例以上同种同源感染病例，经治医生要有预警意识，应立即报告科室主任，并报告医院感染管理办公室。
3、医院感染管理专职人员开展前瞻性感染病例监测，当发现医院感染暴发趋势或突发事件苗头时，应立即反馈给所在科室负责人，并报告本科室负责人。
（二）医院感染暴发及突发事件的控制1、临床科室在感染管理办公室指导下，全面做好病人的标本采集和消毒隔离工作，并反复监测直至合格，同时正确处理所产生的医疗废物，做好医务人员的职业防护。
2、总结经验教训，制定防范控制措施。
三、医院感染病例监测、报告与控制制度1、病人一旦入院即成为医院感染监控对象，科室经治医师应在24 小时内完成《含山县中医院住院病人医院感染调查表》的填写，并随时评估病人的感染发生情况。
2、当怀疑病人发生医院感染时，经治医师应及时留取标本进行病原学检查，明确感染后，立即向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24 小时内填写《医院感染病例报告卡》报送感染管理办公室。
3、感染管理办公室专职人员对临床科室上报的感染病例进行核实，并与临床监控小组成员共同查找感染原因，采取有效控制措施。
4、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定报告和控制。
四、医院感染培训制度1、院感专职人员每年至少参加15 学时的省内外医院感染相关继续教育学习班或会议。
2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本技能。
3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育、学术活动等每年不少于6 学时；新员工岗前培训不少于3 个学时；工勤人员每年不少于3 学时。
4、每季度和科室医院感染小组开会一次，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验。
五、医院感染质量控制与考评制度1、各临床医师在病人入院24 小时内填写《住院病人医院感染调查表》，准确、无漏项。
医院感染监控率达100％。
2、发现医院感染病人，经治医生及时填写《医院感染病例报告卡》，于24 小时内上报。
遇医院感染暴发流行趋势时，应立即报医院感染管理办公室。
医院感染漏报率≤10％，医院感染发病率≤8％。
3、4、抗菌药物临床应用符合国家、省卫计委及我院制定的抗菌药物合理使用的相关规定，限制性使用抗菌药物病原学送检率达50％以上，特殊使用级抗菌药物病原学送检率达80％以上。
（预留）5、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100％，一人一针一管一用一灭菌执行率达100％。
6、一次性医疗用品由医院统一采购，质量符合要求。
用后进行无害化处理。
7、医疗废物管理按规定严格登记交接，不得外流，医疗污水排放达标，定期检测。
六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度1、科室医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好双向防护，即既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者。
2、科室医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手，并按要求进行手消毒。
3、科室医务人员有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到一用一换，脱去手套后立即洗手或手消。
4、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液、分泌物等飞溅到医务人员面部时，应戴防护眼镜或面罩、外科口罩、隔离衣或围裙。
5、使用后的锐器直接放人耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。
6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。
7、正确处理医疗废物，严禁用手直接抓取或用手挤压、脚踩压污物，以免被锐器刺伤。
8、科室医务人员发生职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告科室负责人和感染管理办公室。
处理措施包括：①用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
②如有伤口，应当在伤口近心端按压，阻断静脉回流，用流动水进行冲洗2-3 分钟。
③伤口冲洗后，应当用碘伏进行消毒，并包扎伤口。
被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
七、医疗废物、医院污水管理制度1科室院应认真贯彻《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
2、医疗废物实行分类袋装，专人专车回收，并登记签名。
严禁与生活垃圾混放。
3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。
4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4 时，应当及时封口。