肺气肿并感染病历模板(完整资料).doc

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****
入院记录
主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天
现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。

近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。

今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。

患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。

大小便正常。

体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。

否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。

体格检查
T 37.5℃P 82次/分R 22次/分BP 130/80mmHg
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000**** 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。

两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

二阴未查。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查
神志清，精神差，胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。

两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两中下肺可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。

辅助检查
血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。

初步诊断：肺气肿并感染
医师：
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000**** 2017-04-09 11:00 首次病程记录
患者****，男，74岁，以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天”为主诉入院。

患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。

近3
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****
天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。

今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。

患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。

大小便正常。

体重无明显减轻。

入院查：T 37.5℃P 82次/分R 22次/分BP 130/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。

两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

二阴未查。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：肺气肿并感染。

诊断依据：1.主诉及现病史及专科检查；2.胸闷、气喘、呼吸困难，；3.血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。

诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒以及对症支持治疗。

医师：2017-04-10 8：00
今日查房:患者自诉胸闷、气喘、呼吸困难症状较前缓解，无恶心、呕吐症状。

查体：神志清，精神尚可，T：37.1℃，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常，今日治疗暂无更改。

医师：
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000**** 2017-04-12 9:00
今日查房，患者胸闷、气喘、呼吸困难症状减轻，无恶心、呕吐症状。

查体：神志清，精神尚可，T：36.9℃，两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。

今日治疗继续按原方案执行。

医师：
2017-04-14 08:30
今日查房，患者胸闷、气喘、呼吸困难较好转，无其他不适。

无明显发热，无恶心、呕吐症状。

查体：神志清，精神尚可，T：37.0℃，两下肺听诊可闻及少许湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。

今日治疗不变。

医师：2017-04-15 10:00
今日查房，查体：神志清，精神尚可，T：36.2℃，两中下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。

现患者胸闷、气促、呼吸困难症状较明显改善，患者今日出院，院外继续巩固治疗，准其住院，已给予办理。

医师：
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-04-09
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****
性别：男出院日期：2017-04-15
年龄：74岁住院天数：6天
入院情况：患者****，男，74岁，以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天”为主诉入院。

患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。

近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。

今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。

患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。

大小便正常。

体重无明显减轻。

辅助检查：血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。

入院诊断：肺气肿并感染
诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒以及对症支持治疗。

患者今日出院，已给予办理。

出院诊断：肺气肿并感染
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食；
3.预防感冒。

4.不适随诊
医师：。