跌倒不良事件RCA

改进措施
修订制度、流程
制定新的指引
增加温馨提示
培训、考核
增加防跌设施-- 床边坐便器
执行措施、检查效果
执行措施、检查效果
反馈效果
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率
预期目标 效果评价
存在问题
≥85分
86分
未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从 性的处理流程
使用新药后都进行动态的风险评估， 修正分值 每天查看患者对防跌倒“十知道”相 关知识掌握 绝大部分患者都愿意听从护士教育， 按铃通知护士协助生活护理
持续跟进
九要素跟进方法
≥80% ≥50%
100% 83% 92
90 80
未完全按新制定的防跌倒流程提供措施
患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往 病区少用的跌倒高危药物）后无进行动态的 风险评估，修正分值
对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全
仍有部分病人主观性较强，高估自己能力， 怕麻烦护士而拒绝生活上的协助
修正、落实整改计划
修正前后效果评价对比
修正前
源自文库
修正后
86分
----
100%
----
75% 不达标
91%
100%
----
83%
86%
92%
94
90%
90
80%
84%
问题解决情况
掌握病区新制定的跌倒高危患者非依 从性的处理流程
1.已进行判断老年痴呆的课程教育， 可根据表格快速判断 2.按照制定的高危药物表可判断
按新制定的防跌倒流程提供措施
1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。 2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，
帮助护士提高跌倒风险评估准确率。 3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授
“老年痴呆”的评估和判断。
追踪成效
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率 上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
跌倒不良事件RCA分享
肿瘤科 何佩仪 2013-05-06
找出近端原因
根本原因
• 风险评估不准确 ：2年前有跌倒史 • 护长监督、上级护士质控不到位 • 流程、指引不完善：对非依从行为的患者 • 新的评估单在使用前培训不到位 • 护士执行力差 ，没有依照护长的指示落实防跌倒 • 患者及家属主观性强，依从性差
100% ≥90%
100% 75% 不达标
1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士 不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否 属于跌倒高危药物
上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率
100% ≥80% ≥90%
患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性