急诊科抗生素合理应用(全)

浓度
MIC
Total 时间
抗菌药物在体内的作用主要决定 于药代动力学和 MIC.
Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.
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药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素 • T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间 • T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即 T>MIC% =
浓度
T>MIC
给药间隔
MIC90
T>MIC
时间 给药间隔
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药效学及药代动力学重要参数
40
20 0
0
20
40
60
80
100
Time above MIC (%)
肺炎链球菌感染动物的模型
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临床常见抗生素药动学/药效学特点 以及主要药效学参数
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临床常见头孢菌素的半衰期
头孢曲松是半 衰期最长的头 孢菌素： •6~10小时 •平均 8小时
头孢曲松 头孢替坦 拉他头孢 头孢派酮 头孢他啶 头孢唑啉 头孢唑肟 头孢磺啶
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器官功能不全的表现
神志改变 昏迷 精神异常
心动过速 低血压 CVP PAOP
呼吸急促 PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300
少尿 无尿 血肌酐
黄疸 肝酶 白蛋白 PT
血小板 PT/APTT D-dimer
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•
严重感染(severe sepsis)
– 全身性感染 – 器官功能不全
•
全身炎症反应综合症 (SIRS)
– 体温、呼吸、脉搏及血像
•
感染性休克
– 全身性感染 – 扩容后仍低血压
•
•
全身性感染(sepsis)
– 感染加 – 2 SIRS 诊断标准
多器官功能不全综合症 (MODS)
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
150,000 100,000 50,000 0
AIDS* Breast AMI† Cancer§ Severe Sepsis‡
†National
Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC
是疗效相关的主要参数
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抗菌药物在体内起效的过程
剂量 药动学 药效学 起效
• • • • • Free
溶解 吸收 分布 代谢 排泄
• 时间依赖杀菌 • 浓度依赖杀菌 • 抗生素后效应
• 细菌数量 • 死亡率 • 症状和体征的识 别
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抗菌药物合理应用的药效学考虑
药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)
参 数 药 物
高于 MIC 时 (T>MIC) 青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林 24hr AUC/MIC 峰值/MIC 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇 四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮
•T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 •24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值 •峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
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全身性感染：不仅仅是炎症反应
• 全身性感染:
– 确认或怀疑有感染 – 2个或多个 SIRS 标准
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
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Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】
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全身性感染--发展趋势
人口老龄化（不仅限于西方国家）
医疗水平提高，生命支持治疗发展 免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植） 介入性技术和装置推广应用 细菌耐药性与院内感染增多
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全身性感染的概述

按传统习惯，全身性感染指“弥 散性感染”（disseminated infection)
全身性感染是感染引起的全身炎 症反应综合征(1992年)
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全身性感染是多脏器功能障碍综合征
严重感染*
2001
2025
2050
年 *Angus DC. Crit Care Med. 2001
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人口数/1,000
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全身性感染的相关概念进展
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ACCP/SCCM 联席会议定议
•
感染
– 对微生物的炎症反应, 或 – 微生物对正常无菌组织的 入侵
60
头孢菌素
40
20 0 0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%)
肺炎链球菌感染动物的模型
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药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
100 80
青霉素 有效的细菌清除：
青霉素：T>MIC%>40% 头孢菌素： T>MIC%>50%
60
头孢菌素
合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用 抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使 用抗生素的基本原则 。 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重 症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的 抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症
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抗菌药物－按杀菌活性分类

第一大类：时间依赖杀菌作用

持续后效应-无或轻、中度
b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)， 克林和大环(红、克)、四环、链、万古


在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和
杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参 数
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严重感染：临床的重大挑战
目前
1,800,000 1,600,000
将来
600,000
严重感染例数 美国人口
500,000
全身性感染例数
全美 每年>750,000例
1,400,000
1,200,000 1,000,000 300,000 800,000 600,000 400,000 100,000 200,000 200,000 400,000
严重感染的常规治疗
•
感染源的控制
•
•
镇静/止痛
营养支持
•
•
抗菌素
循环支持
•
•
血制品
其它
•
•
机械通气
肾脏替代治疗
Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.
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抗生素使用理想目标
1. 有效控制感染，达到最佳疗效；
2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 4. 避免导致病人体内正常菌群失调； 5. 选药、给药途径、给药方式合理。
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全身性感染：一个复杂的疾病
Chest. 1992;101:1644-55. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
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SIRS
•
SIRS: 2个以上下述条件 – 体温 38°C 或36°C – HR 90 – 呼吸20/min – WBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or >10% 未成熟中性粒细 胞
急诊科
抗生素的合理应用
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内容
• • • • • • • 感染的有关概念 抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数 临床常见抗生素的药动学/药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用
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合理使用抗生素的概念
严重感染
•
严重感染: 全身性感染伴有1个 以上器官功能不全
– – – – – – – 心血管 肾脏 呼吸 肝 血液 CNS 无法解释的代谢性酸中毒
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
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全身性感染的演变过程
SIRS
感染/创伤
全身性 MODS 严重感染 感染
1克静脉注射
头孢呋辛 头孢噻肟
头孢孟多 头孢甲肟 头孢西丁 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Knothe et al., 1984
T½
9小时
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头孢曲松PD/PK特点
半衰期长(8h)
蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量 增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对


较高的游离浓度
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目前临床抗生素使用情况
• 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗 菌药物，药物资源浪费巨大
• 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学， 随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程， 使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 • 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重 要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社 会造成危害
PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间
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抗菌药物－按杀菌活性分类

第二大类：浓度依赖杀菌作用药物

持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及 杀菌范围也越大
具有二项以上下列临床表现： •体温 ≥38oC or ≤36oC •心率 ≥90 次/分 •呼吸频率≥20次/分 •白细胞计数 ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒细胞>10%
感染引起的SIRS
Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】
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-时间依赖型的抗生素
b-内酰胺类：


血药浓度高于MIC时间最主要参数
给药间期并不需要都超过MIC T>MIC>30~40%－起效 T>MIC> 40~50%—保证有效细菌清除
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药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
100 80
青霉素 有效的细菌清除：
青霉素：T>MIC%>40% 头孢菌素： T>MIC%>50%
(MODS)的重要原因。

ຫໍສະໝຸດ Baidu
1982至1999年间，北京协和医院ICU收
治3760名危重病患者，其中MODS
800余名，由严重感染诱发者占 60%。
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流行病学调查
非心脏ICU患者的首要死亡原因 年死亡率与心肌梗塞相同 在美国人口的所有死因中居第11位 每年约750,000例严重感染 发病率：3/1000 每年死亡者超过225,000例 死亡率：约30％ 常见的致死率高的临床综合征
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全身性感染: 与其它主要疾病相比
严重感染的发病率
300 250
严重感染的死亡率
250,000 200,000
Deaths/Year
Cases/100,000
200 150 100 50 0 AIDS* Colon Breast CHF† Severe Cancer§ Sepsis‡
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抗菌药物－按杀菌活性分类

时间依赖型抗生素

浓度依赖型抗生素
最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentration;MIC） 这是抗菌药物概论里的一个指标，在特定环境下孵育24小时， 可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度即最小抑菌浓度 ，用于定量测定体外抗菌活性。