无创正压通气

无创正压通气

（Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV）

湖南省人民医院呼吸科刘志光

一: ）概述

机械通气（MV ）：一种呼吸支持技术。

目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2 ），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。让病因治疗有时间发挥作用。原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差。

1: 正压呼吸机:最常用。2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。根据连接方式：是经气管插管（切开）或鼻面罩等。

1:有创通气。2:无创通气:

二：无创通气（NIV,noninvasive ventilation ）

是指不经气管插管（切开）而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。NPPV 由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。

无创通气的历史

1: 1928年10月Philip Drink和Charles McKhann箱式通气机（铁肺）用于临床.

2：1931 年J.H.Emerson 研发tank 装置

3: 1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机，rocking 床和间隙腹压通气机

在1960s 前，几乎所有机械通气技术都是无创的.

1980 早期: CPAP 治疗OSA

1980 后期: NIPPV 治疗慢性/急性呼吸衰竭

90 年代以来,已成为治疗AECOPD 呼衰的一线治疗。此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.

1 :无创负压:铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机其它:腹部置换通气如: 间隙腹压通气机，摇摆床

无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机（20 世纪50 年代流行）。

2 :无创正压：：常用，包括双水平正压通气（BiPAP），持续气道内正压（CPAP）

现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。

2:避免,减少了 sedation/paralysis 的需要

3:无需插管，避免了人工气道的不适和并发症 4:可间隙使用，容易脱机.

由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能。 也扩展了机械通气的应用领域如长期

家庭应用，康复治疗，插管前准备等 NIPPV 缺点

1:无法提供有效的气道管理。痰液清除能力低 2: 通气保障低 ,不能确保通气支持水平。

3:面部皮肤损伤 . 4:增加了吸入的危险 .

5:减少了咳嗽的能力 （全面罩 ） 6:如果失败 ,增加了通气时间 . 7:患者配合和舒适要求高 , 8:增加重复呼吸死腔

此外,NPPV 提供的通气支持水平有限，如果吸气压力大于 25或Vt 过大，患者常难以忍受 或气体进入胃内 ,引起腹胀等 .

要求患者有较清醒的意识 ,良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力 ,自主咳嗽能力 因此应避免使用镇静药等 .

无创 有创

连接方法 罩或接口器插管或切开 死腔 增人 减小 睡眠上气道阻塞有 无 清除分泌物 困难 容易 密封紧固性 较差 好 同步触发 较差 较好 通气保障 较低 较好 镇静药物 不能用 可用 1患者配合舒适 要求高

要求低 保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用， 保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。

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三：NIPPV 应用指征

主要用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征，生命体征相对稳定及没有NIPPV 禁忌症的患者（清醒合作非常重要）。用于呼衰早期干预和辅助撤机。

ARF 应用NPPV 的标准:至少有以下2项

①临床标准:中至重度呼吸困难,伴:

辅助呼吸肌的应用和反常呼吸，

RR>24 次/min, RR >30 次/min（I 型ARF）,

②血气标准：PaC02> 45mmHg 和PH v 7.35,

氧合指数（OI） < 200mmHg。

一）：NIPPV 在不同疾病的应用

A 类推荐

1 : AECOPD。2:急性心原性肺水肿（ACPE） , 3:免疫功能受损患者呼吸衰竭

（ALI/ARDS ）.4：辅助早期撤机与拔管

B 类推荐

1:手术后呼衰:成功率较高，COPD 和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显，不适宜于上腹部，上呼吸道手术后患者。2: 插管前改善氧合.3:辅助纤支镜检查.

C 类推荐权衡利弊后可试用，一旦失败应及时插管。

1：轻、中症哮喘（但此时药物治疗多有效）。不作为常规推荐重症哮喘治疗。

2:ALI/ARDS

对于无免疫功能受损患者有效性一直存在争议。 3.肺炎4:拔管失败后的补救治

疗5:拒绝插

管。

通常不用NPPV:

晚期间质性肺疾病急性加重.，严重ARDS 伴MODF ，上气道或食管外科手术后，上气道阻塞伴有闭塞的高度危险.。

总体看，NIPPV 主用于较轻的呼衰，在有禁忌证时不宜使用。目前NPPV 应用指征无统一标准,应动态选择.即如果没有NPPV 禁忌证,可以先试用,观察治疗后的反应,然后决定是否继续使用还是改有创通气.合理使用的关键是把握无创-有创撤换点.

二）：绝对禁忌症：

1：心跳呼吸停止；

2：自主呼吸微弱，昏迷（COPD 例外）；

3：误吸可能高；4：合并其它脏器功能衰竭（血流动力不稳定，消化道大出血，严重脑部疾病）。5：面部创伤/手术/畸形。

6:不合作。

三）：相对禁忌症：

1：气道分泌物多/排痰障碍。

2；严重感染；

3：极度紧张；

4 :严重低氧血症：（PaO2<45mmHg/ 或PH<7.20）;

5：上气道机械性阻塞；

6：近期上腹部手术后（尤其需严格胃肠减压者）。

7:严重肥胖

四：建立开展NIPPV 的基础条件

人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，

监护等

场地（ICU ，病房，人员/病人比例）

设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件

）:应用技术

NIPPV基本操作程序：合理规范操作的重要性

1：患者评估：适应症和禁忌症。

2:合适的治疗场所和监护.

3:患者体位（3 0 -45度半卧位）

4:病人教育：NIP的必要性，可能出现的问题及相应措施。指导病人有规律地放松呼吸除恐惧，使病人能配合和适应。教会患者或陪人摘下面罩，让患者（或家属）试验紧急拆除的

方法，建议给患者配置写字板以便医患间交流。

二）:操作程序

1：人-机连接界面的选择和连接：尝试多种连接方法•良好的依从性及舒适度。检查和固定面罩•