巨块型肝癌合并下腔静脉癌栓围术期护理

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巨块型肝癌合并下腔静脉癌栓围术期护理
卢彩霞 郑芹 孙延富 王义 叶志霞
(第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外二科,上海200438
) 摘 要 目的探讨巨块型肝癌合并下腔静脉癌栓患者围术期的护理方法。

方法对6
6例巨块型肝癌合并下腔静脉癌栓患者做好术前、术中及术后护理。

结果围术期发生并发症11例,其中术后大出血2例,肺动脉栓塞2例,胆漏2例,胸腔积液4例,肝功能衰竭1例。

11例中除1例因术后出现进行性黄疸、肝功能衰竭死亡外,其余均顺利康复。

结论对巨块型肝癌合并下腔静脉癌栓患者进行完善的围术期护理,可提高手术成功率,降低并发症的发生,
改善患者生存质量。

关键词 肝癌 下腔静脉 癌栓 围术期 护理
Key words Liver cancer Inferior vena cava Tumor thrombus Perioperative Nursing 中图分类号:R473.75,R473.73 文献标识码:B 文章编号:1002-6975(2012)21-1949-
03 作者简介:
卢彩霞(1973-),女,江苏淮安,本科,副主任护师,从事临床护理管理工作
肝细胞癌(简称肝癌HCC)是最常见的恶性肿瘤之一,发病率为全球恶性肿瘤的第6位,死亡率居
第3位,每年约有59万余人死于HCC[1]。

肝癌生
长到一定阶段很容易侵犯肝静脉形成肝静脉癌栓,后随血液循环进入下腔静脉,进入右心房而形成下腔静脉栓塞(inferior vena cava,IVC),癌栓不仅发生率高,
而且也是影响肝癌预后的一个主要危险因素[2]。

肝癌合并下IVC并不少见[3],以巨块型肝癌常见[4-
5]。

2003年以来,
我院共收治巨块型肝癌合并下腔静脉癌栓患者66例,经精心护理,效果满意。

现将围术期护理体会报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料 66例原发性肝癌伴下腔静脉癌栓的患者,其中男61例,女5例。

年龄23~60岁,平均年龄(44±4.2)岁。

肿瘤直径为10~22cm,平均直径为(12.5±3.4)cm。

均伴有乙型肝炎和不同程度的肝硬化,AFP均为阳性。

术后病理诊断均为肝细胞癌。

肿瘤部位:位于右肝50例,中肝叶9例,左肝7例。

癌栓来源:右肝静脉52例,中肝静脉7例,左肝静脉为7例。

其中有1例患者合并右心房癌栓,由右肝静脉延伸至右心房。

1.2 手术方式 肝癌切除加经肝静脉下腔静脉取
栓54例;肝癌切除加下腔静脉切开取栓11例;肝癌切除加右心房切开取栓1例。

1.3 结果 发生并发症者11例,其中术后大出血(出血量≥500m1)2例,肺动脉栓塞2例,术后胆漏2例,胸腔积液4例,肝功能衰竭1例。

术后30d内死亡1例,原因为术后出现进行性黄疸、肝功能衰竭而死。

2 护理2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 肝癌患者病史较长并累及到肝脏重要血管,手术创伤大,心理负担较重,对治疗和手术的效果缺乏信心,
有恐惧感。

且部分肝癌呈膨胀性生长,任何不良刺激都可诱发肝癌自发破裂,故应保持患者情绪稳定和周围环境的安静。

医护人员应经常与患者进行沟通,
减轻其心理负担,同时向患者介绍同病种恢复较好的病例,以增强其治疗疾病的信心。

鼓励家属陪伴在其身边,
使患者有安全感,同时也应正确疏导家属,避免因家属的反应造成对患者的不良影响和刺激。

2.1.2 做好肝脏储备功能的检测和评估 术前准确评估肝脏储备功能对术后并发症的预防有着关键
作用[6]。

术前对心、肝、肾、肺等各器官功能进行检
查,有异常者及时进行处理。

本组术前均有不同程度的肝损害,
均进行护肝治疗,保护肝细胞或促进肝细胞再生,减轻肝脏的负担,减少腹水的产生。

应用免疫调节剂,
使病人肝功能得到最大程度的改善,以
减少术后肝功能衰竭的发生。

2.1.3 预防癌栓脱落的护理 术前让患者卧床休息,保持大便通畅,便秘者应润肠通便,可应用中药、多食蔬菜等,也可给予杜密克15ml口服适当通便,以免大便干结,应避免灌肠而造成腹压增加。

严格床头交接班,活动时护士陪伴在患者身边,密切观察有无胸痛、气急、发绀、胸闷、窒息感等症状,防止出现癌栓脱落造成的其它脏器栓塞。

2.2 术中护理 本组患者手术风险高、难度大,并涉及心胸外科,因此,要求参加手术的护士必须熟悉肝胆外科和心胸外科的手术配合,术中要注意力集中,传递器械应主动、敏捷、准确,与术者的节奏保持一致。

在遇到大出血时应保持镇静,熟悉应急措施,有条不紊地配合,保证手术顺利。

术中密切监测血压、心率、尿量、血氧饱和度(SaO2)等指标,在腔静脉阻断行癌栓取出时,应特别注意观察SaO2的变化及血流动力学的改变,警惕发生癌栓脱落的可能。

肝癌合并下腔静脉癌栓患者术后极易出现肝内复发或肺内播散[7],因此,术中应严格无瘤操作,手术过程中加强无瘤观念与无菌观念同等重要[8],术中接触肿瘤的纱布和器械物品应及时更换。

关腹前用大量灭菌蒸馏水冲洗腹腔,覆盖无菌中单,防止医源性传播和种植。

2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 (1)严密观察病情,监测生命体征及血氧饱和度,给予氧气吸入;(2)给予静脉补充液体、维生素和电解质,每日补液量为2 500~4 000ml,以保持水、电解质及酸碱平衡。

术后1周内,每天除了输给大量葡萄糖和维生素外,还应适当补给血浆、白蛋白、氨基酸、脂肪乳剂等,以加强营养支持和护肝治疗。

待肠蠕动恢复,肛门排气后停止胃肠减压;(3)按各种引流管的特点分别做好护理,特别注意腹腔引流管的护理,正确记录引流液的量、性质、颜色,及时发现是否有腹腔出血、胆漏等。

2.3.2 并发症的护理
2.3.2.1 大出血 术后大出血为肝脏手术的严重并发症之一,本组发生2例,发生在术后24h,由肝创面渗血或血管结扎线脱落所致。

护理:(1)术后24h内应严密观察腹腔内出血情况、伤口渗血、尿量、腹胀等情况,0.5~1h测血压、脉搏、SaO2;(2)严密观察腹腔引流管的引流量、颜色、性质,并保持引流管的通畅,每小时引流量超过200ml且引流管温暖或者8h超过400ml以上,应及时报告医生处理;(3)大量输血时,应避免快速输入库血,以免心脏突然降温引起室颤;严格掌握输血量,库血和新鲜血间隔输入,输血量在1 000ml以上时,可加用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。

2.3.2.2 肺栓塞 本组发生2例。

肝癌患者常伴有血浆纤维蛋白原增高和血小板增高等癌旁综合征,加之术后卧床,腹腔内或下肢血栓形成的概率大大增加,一旦血栓脱落可造成肺栓塞(PE)[9]。

护理:(1)严密观察病情变化:肝癌术后PE临床特征不典型,可表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸及烦躁等,但其共同的表现为PaO2及SaO2明显下降。

对突然出现或不能解释的SaO2降低要引起重视。

本组2例患者均出现呼吸困难、胸闷、胸痛和发绀症状;(2)手术后患者如无特殊情况,应尽早进行主动和被动床上活动,促进血液循环。

包括床上活动四肢、按摩四肢、温水擦浴、热水泡脚、抬臀运动、早日下床活动等。

如患者出现下肢不对称性肿痛,应密切关注患者是否有咳嗽、胸痛等不适主诉,对于可疑PE者,及时行胸部X线或CT和D-Dimer检测。

确诊后立即行抗凝溶栓治疗,同时严禁挤压和震动患肢;(3)抗凝治疗的并发症护理:注意观察有无出血倾向,及时检测凝血酶原时间,以掌握患者的凝血功能,并指导临床用药;脐周皮下注射低分子肝素过程中,若发现有局部大片瘀血、瘀斑,应及时通知医生调整药物。

肌内注射或静脉注射后一定要延长按压时间,避免皮下出血;(4)做好急救准备:PE一经确诊,应立即给予患者特别护理,绝对卧床,取高枕卧位,严禁翻身。

抢救物品和药品的准备工作必须到位,医务人员要熟练掌握抢救仪器的使用和心肺复苏技术。

2.3.2.3 胆漏 胆漏是肝切除后常见并发症之一,本组发生2例。

护理:(1)注意观察病人的病情变化,观察腹部体征变化,注意有无腹膜刺激征,如术后早期病人出现右上腹疼痛,腹膜炎体征,肝下引流出较多胆汁样液体或腹穿抽出胆汁,结合B超检查可明确诊断;(2)术后应加强引流管的护理,注意无菌操作。

如果患者出现腹痛、腹胀症状,而腹腔引流管无胆汁引出时,应及时报告医生并协助查明原因及时处理,确保引流管的通畅,避免因胆汁聚积而致病情加重。

如患者腹痛加重、腹膜炎范围扩大,应立即报告医生,同时做好急诊术前准备;(3)加强皮肤护理,注意保护引流管引流处的腹壁皮肤,如胆汁流出应及时用棉签蘸生理盐水清洗干净,用干棉球擦干后予氧化锌软膏涂局部保护皮肤。

拔除导管后局部渗漏是必然现象,但应及时更换敷料,保持敷料干
燥。

本组病人拔管后3~5d均能自愈,未发生局部感染;(4)遵医嘱加强抗炎及全身支持冶疗。

2.3.2.4 胸腔积液 肝叶切除术后胸腔积液的发生率较高,本组发生4例。

其主要原因可能与手术创伤引起的全身炎症反应和全身低蛋白血症等有关。

少量胸腔积液可自行吸收,中到大量胸腔积液会影响患者的通气和换气功能。

本组4例患者分别在术后第3天、第4天出现胸闷、胸痛、气急、心慌、发热等症状,行X线胸片检查诊断为胸腔积液,经胸腔闭式引流及加强全身支持疗法后好转。

护理:(1)严密观察患者呼吸情况,注意呼吸的节律、频率及两肺呼吸音变化。

如患者出现胸闷、胸痛、气急、心慌、发热、呼吸音减弱等症状,应警惕胸腔积液发生,可行胸片或B超检查明确诊断;(2)一旦发生胸腔积液,应配合医师行胸腔穿刺抽液,观察胸水的性状并及时送检。

必要时行胸腔闭式引流,同时积极改善肝功能和纠正低蛋白血症。

每次引流胸水量要根据患者病情与耐受情况而定。

2.3.2.5 肝功能衰竭 本组发生1例。

肝脏及大血管手术后,肝功能可因各种原因在数小时至数周内迅速减退,其中术前患者存在慢性活动性肝炎或中度以上的肝硬化,因其肝储备能力较差,切肝量较大或术中大出血、低血压和阻断肝门时间过长等因素,导致肝细胞缺氧、坏死,引起肝功能衰竭。

护理:(1)术后密切观察患者神经精神症状、黄疸情况及肝功能的变化,如黄疸在短期内迅速加深,总胆红素超过170μmol/L以上,有胆酶分离现象,并出现食欲不振、恶心、呕吐、顽固性呃逆、高度腹胀等消化道症状,常提示病情进行性加重,应积极采取综合治疗措施,以便正确护理;(2)给予氧气吸入,提高血氧含量,增加肝细胞供氧量,以利于肝细胞的再生和修复;(3)继续加强保肝治疗。

因患者肝功能相对较差,术后需应用保肝药物如极化液和还原型谷胱甘肽注射液,同时注意适当的支持治疗,以尽快纠正术后负氮平衡并保证足够的热量供应。

避免使用对肝脏有毒性作用的药物,再度损伤肝细胞;(4)预防和控制术后出血和感染,尽量消除诱因;(5)保持大便通畅,避免便秘,对术后3d仍未排便者,应给予灌肠。

协助患者左侧卧位,用37℃温水100ml加食醋30ml,每日1~2次灌肠。

杜密克30ml口服,增加肠蠕动,促进有毒物质的排泄,避免肠道内氨的吸收而致血氨增加。

3 小结
原发性肝癌起病较为隐匿,病程发展迅速,大部分患者就诊时常已处于中晚期。

巨块型肝癌合并下腔静脉癌栓临床并非少见,手术颇为复杂。

因此,在患者治疗过程中,应严密观察病情,采取积极有效的护理措施。

肝癌伴下腔静脉癌栓术后除密切观察出血外,还应密切注意有无肺栓塞、胆漏、胸腔积液、急性肝功能衰竭的发生。

精心的围术期护理是提高手术成功率、降低术后并发症发生率的重要保证,可提高治疗效果,延长生存期,改善患者生存质量。

参 考 文 献
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(收稿日期:2012-05-29)。

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