毒鼠强中毒

毒鼠强为致惊厥性神经毒杀鼠剂，由于该药毒性剧烈，我国已明令禁止使用此杀鼠药。

但近年近年来由于经济利益的驱动，我国鼠药市场管理非常混乱，误食、蓄意投毒引起的人畜伤亡事件在国内时有发生，少则数十人，多到数百人，常一时间造成某一地区一种不明原因的" 怪病"流行，严重威胁着人民的生命财产，造成社会上人心恐慌,而调查结果多为禁用鼠药"毒鼠强".由于商品名各异，这就使抢救者感到困难[1]。

为进一步提高毒鼠强中毒的诊治水平，减少中毒死亡率，现就毒鼠强的毒性，致毒机理，临床表现，以及抢救方法综述如下。

1 我国禁用杀鼠药中毒的现状: 据中国预防医学科学院中毒控制中心对山西采样的18种杀鼠剂中，15种为毒鼠强。

另据不完全统计，自1997年以来，全国除西藏、台湾外，所有的省、市、自治区均有禁用杀鼠剂中毒事件发生。

河南省两年间报告杀鼠剂中毒人数为275人，其中死亡63人。

1999年2月，广东兴宁市罗岗镇某村6户连续发生29人毒鼠强中毒，死亡1人。

1999年4月，广西某学校26名学生中毒，死亡3人。

同年，山东荷泽地区9个县中7个发生剧毒杀鼠剂中毒，共百余人中毒。

山西沁县某学校人为投放杀鼠剂，致150人中毒。

就2000年来看，河南省在10天内就发生3起毒鼠强中毒事件，牵涉受害者340余人，其中一起涉及305名高中学生。

2000年8月15日，江西南昌48人食入毒鼠强污染的饭菜而中毒。

2000年9月14 日，北京某工地14人毒鼠强中毒。

2000年11月重庆市某学校发生53名学生食入毒鼠强污染的食物而中毒，死亡1人。

2001
年2月，海南、北京、洛阳发生了4起急性毒鼠强群体中毒事件,分别涉及人数为75、37和16人。

由此可见，禁用杀鼠药在我国已泛滥成灾。

2 化学性质与毒性
毒鼠强是相对分子量为248的小分子有机氮化合物，性质稳定，微溶于水和丙酮，化学名称为2，6二巯1，3，5，7-四氮三环（3，3，1，1，3，7）。

暌烷-2，2，6，6四氧化物，简称为四亚甲基二砜四胺或四二四。

本药1949年由德国Bager.公司合成[2]。

已制成毒饵出售的非正式商品名甚多，如好猫鼠药、闻到死、速杀神、王中王、灭鼠王、华夏药王、神奇诱鼠精、一扫光、强力鼠药、三步倒、毒鼠灵等。

本品为剧毒急性杀鼠剂，该药为白色，无臭，无味的轻质粉末，故遭投毒置于饮水或食物中，进食者难于察觉。

它对哺乳动物有剧毒，大鼠经口染毒LD50为0.1～0.3mg/kg, 对人的致死剂量为6～12mg,其毒性分别为的士宁，氟已酰胺，氰化钾及砒酸等毒性的5，3～30，100及100多倍[3]。

人类误食后及易发生急性中毒，剂量很大者可于数分钟内因呼吸麻痹而死亡[4]。

3 致毒机理
毒鼠强中毒机理目前尚不清楚，人口服LD50为0.1ml/kg,424能通过口腔及咽部粘膜迅速吸收，进入机体后很快进入中枢神经系统，与r-氨基丁酸（GABA）受体结合，阻止GABA与其受体结合，使兴奋在脑和脊髓内广泛传播，产生抽搐与惊厥[5]。

它还有刺激恼干的作用，临床表现和脑电图似颠痫样发作。

少数严重中毒者，有可能在中枢留
下引起皮质放电的兴奋灶，因而出现后续性癲痫大发作样抽搐，脑电图出现棘波[1]，此类兴奋灶属可逆性；也可涉及精神异常；更严重者可因呼吸衰竭而死亡。

由于424阻滞GABA受体的作用是可逆的，因而抽搐惊厥可自行缓解，反复发作。

毒鼠强性质稳定，易造成二次中毒，也是植物内吸性毒物，植物吸收后会长期存留在体内。

有试验表明，用其处理土壤，生长的冷杉4年后结出的树籽仍能杀死野鼠。

临床报道毒鼠强中毒致死3年后开棺验尸，各处的腐泥均可检出毒鼠强；毒鼠强主要通过肾脏以原形从尿中排出，排出的速度较慢,中毒后40d血中尚可检到毒鼠强.
4 临床特点
4.1 潜伏期：毒鼠强可由口咽粘膜及胃吸收，且无需经代谢即有直接致惊厥毒效，故中毒潜伏期短，发作快。

除此之外，氟已酰胺与杀鼠嘧啶也有致痉作用，但后二者需经体内吸收后代谢，引起代谢异常才会致惊厥，故中毒潜伏期长,据此可进行鉴别。

毒鼠强经口服后一般0.5～1.0hr发病，而后二者发病潜伏期为2～15hr，因此发作迅速且抽搐者，首先应怀疑毒鼠强中毒。

4.2 临床表现
毒鼠强中毒后可累及多个系统：①神经系统: 常有头痛头昏，无力，多为首发症状，口唇麻木，醉酒感；重者神志模糊，躁动不安，四肢抽搐，继而阵发性强直性惊厥，伴有口吐白沫、两眼向上凝视、鼻腔出血、二便失禁等。

每次持续约3-5分钟，抽搐多自行停止，间隔数分钟后再次发作。

吴建中报道[1]3例中毒患者于中毒后26d,27d,36d
还出现抽搐，一日内出现10余次，需经抗惊厥药控制。

还有患者于恢复出院后出现精神抑郁，与对中毒的恐惧，紧张有关，也可能与中毒性脑病有关。

上述症状称为后续性癲痫大发作样抽搐。

②消化系统：常有恶心呕吐伴上腹部烧灼感和腹痛，几乎见于所有病人,严重者有呕血,中毒后部分病例有肝脏肿大及触痛。

③循环系统：较多病例出现窦性心动过缓，心率可慢至30次/min；少数呈窦性心动过速；部分心电图有心肌损伤或缺血表现。

④泌尿系统：一般无肾损害，无泌尿系统症状，偶见发生急性肾衰竭。

吴建中报道[1]3例中毒患者于中毒后26d,27d,36d还出现抽搐，一日内出现10余次，需经抗惊厥药控制。

还有患者于恢复出院后出现精神抑郁，与对中毒的恐惧，紧张有关，也可能与中毒性脑病有关。

上述症状称为后续性癲痫大发作样抽搐。

⑤其它表现：少数患者中毒后出现肉眼血尿，便血。

尿检发现红细胞，大便隐血为阳性。

吴群民[6]在11例毒鼠强中毒分析中报道，尸检发现死亡者心，肺，脑，肝，肾，胃出现点状出血，这与呼吸困难，缺氧有关；也可能为中毒引起全身炎症反应综合症（SIRS）。

但是，此类报道尚不多，有关中毒后炎症因子的变化的研究暂无报道，有待进一步研究。

4.3 毒物分析：如何找到一种快速，灵敏度高，简单的毒物检测方法对我们明确诊断，及时抢救，减少误诊率起着重要的作用。

目前常用的方法很多,有GC-NPD，GC-MS，GC/FPD(气象色谱测定方法，气象色谱-质谱联用技术，漫反射FTIR光谱技术，GC/MS选择离子检测技术，固相微卒取-GC/NPD法)但还没有一种公认为最好的方法。

其
中以气象色谱-质谱联用技术法(GC-MS)检测速度较快而简便，准确,灵敏度高。

该法30分钟内可得结果，可用于日常检测。

5 治疗:对毒鼠强中毒目前尚无特效解毒药，治疗主要针对以下几点注；
5.1 清除体内毒物：包括洗胃，立即洗胃是胃肠道途径中毒的基本原则，对于生命体征平稳，无昏迷，持续抽搐的患者均应彻底洗胃，但洗胃时要注意插管可诱发惊厥，须警慎。

再就是毒鼠强为无色，无味，微容于水的有机氮化合物，洗胃时不易准确判断是否彻底洗干净。

因此，导泻，利尿，大量输液（2500～3000ml）也是清除毒物的方法。

对于重症患者目前国内已广泛应用血液净化清除体内毒物，毒鼠强为微溶于水的小分子化合物，并且可引起全身炎症反应综合症，因此多以选择血液透析加血液灌流合适，血液灌流可清除血液中的毒物，而血液透析又可清除血液中的炎症介质，减少组织器官的损害，缓解病情，延缓全身炎症反应综合症的发生[7]。

透析时需进行多次，因为毒物分布于脑，内脏，可再次释放，造成二次中毒。

5.2 控制癲痫发作：首选安定静脉注射，剂量要大，直至抽搐控制。

用药同时可肌注苯巴比妥，若仍无效，在麻醉医师配合下可用硫喷妥
300mg,同时予苯巴比妥肌注，任未能控制予硫喷妥钠0.75mg注射后抢救成功。

但大剂量使用镇静催眠药可致患者睡，不利于观察病情；尚可抑制咳漱反射增加肺感染，还能抑制呼吸危及生命。

因此，需在气管插管，建立机器通气时使用。

有报道[9]东莨菪碱对中枢有镇静
作用，可控制癫痫持续，同时还能兴奋呼吸中枢，因此合用东莨菪碱可以治疗癫痫持续合并呼吸衰竭。

毒鼠强主要抑制脑内GABA受体，使脑细胞兴奋性增加。

因此增加脑内GABA有助于抗惊厥作用。

除安定，苯巴比妥可增加脑内GABA外，r-已烯基-r-氨基丁酸（r-GABA 氨基转移酶抑制剂）能增加GABA浓度，起到较好抗惊厥作用[11]。

但治疗尚未在国内普及。

近年来，已有资料表明巯基化合物对毒鼠强急性中毒有一定的治疗作用，进行巯基化合物对毒鼠强急性中毒小鼠的实验治疗，发现二巯基丙环酸钠（Na-DMPS）和二巯基丁二酸钠（DMS）能不同程度地延长症状潜伏期和降低中毒小鼠的死亡率。

应斌宇等[10]报道二巯基丙磺酸钠治疗急性毒鼠强中毒患者11例，取得了显著疗效，提示该药具有特效解毒作用，值得临床推广应用。

张春颖等[11]也报道二巯基丙磺酸钠对毒鼠强急性中毒动物的解毒作用。

其作用机理尚不明确。

5.3 支持治疗。

心率慢于50次/min者，临时给于适量654-2或阿托品。

心率低于40次/min者考虑体外临时起博器，在发生阿斯综合症时进行人工起博。

心肌酶谱高和心电图示心肌损伤者，静滴ATP，COA，COQ10等。

肝大或转氨酶升高者给予护肝治疗，也可给予VitC、VitE或1、6-二磷酸果糖等氧自由基清除剂。

早期应用甘露醇，地塞米松及素尿改善脑水肿及肺水肿。

远期并发症如有后续抽搐发作者，使用抗癫痫药如丙戊酸钠或大仑丁口服数月至一年可得到控制。

6 目前尚存在的问题：（1）寻找一种快速，准确的方法测定血液中毒鼠强浓度，提高确诊率有待进一步研究；（2）尚无特效解毒药，迫切
需要寻找一种有效的新解毒方法，二巯基丙磺酸钠解毒作用机理尚不明确；（3）血液净化治疗该选择哪种方法更合适有待进一步临床证实；（4）中毒后血液中炎症介质的改变如何研究不多，需作深入研究，以减少全身炎症反应综合症的发生，提高抢救成功率。

参考文献
1 吴建中，茅志成，等.急性四亚甲基二砜四胺中毒害22例临床分析.内科急危重症杂志，2000，6（4）：185-186.
2 吴建中.神经毒性灭鼠药中毒.见：邵孝拱主编.现代急诊医学（上）.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.914.
3 陶国高，隆林. 急性四亚甲基二砜四胺集体中毒害22例临床分析. 内科急危重症杂志，
2001,7(2)：88-89.
4 陈世銘，高连永.急性中毒的诊断与救治.北京：人民卫生出版社，1996.164.
5 于爱芹，段月德.毒鼠强中毒48例误诊分析.临床荟萃，1994，14（2）：80.
6 吴群民，孙海平.11例毒鼠强中毒死尸分析.法医学杂志，1999，15（4）：219-221.
7 邓跃林,孟新科,等.血液净化治疗毒鼠强中毒的临床研究.中国危重
病急救医学.2001,03.
8 李长来，秦颐，等. 急性四亚甲基二砜四胺中毒害116例分析. 内科急危重症杂志，19999,5(4)：175-176.
9 曾良宏.东莨菪碱治疗癫痫持续状态临床分析.中国神经精神病杂志，1995，21：247.
10 应斌宇，陈振州，等.二巯基丙磺酸钠解救四次甲基二砜四胺的临床观察. 中华内科杂志，2000，39（2）：100.
11 张春颖，朱桐君.巯基化合物对毒鼠强急性中毒小鼠的保护作用.温州医学院报，2000，30（1）：3-4 .
* 本课题由湖南省科技厅计划基金资助项目。

作者：周利平，中南大学湘雅医院急诊科硕士研究生。

邓跃林，教授，硕士研究生导师，中国中西医结合急诊医学专业委员，亚洲蛇伤防治学会委员。

主要研究方向：急性中毒和蛇伤的救治、ARDS、机械通气和危重病的评分。

已发表论文42篇，其中1篇被SCI收录。

承担省级以上科研课题三项。