压疮的诊疗及护理规范.

二、好发部位
• 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌 层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 • 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足 跟处，尤其好发于骶尾部。 • 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、 膝关节的内外侧及内外踝处。 • 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突 出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 • 坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
五、治疗原则
4、坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用 生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银 霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢 溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细 菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长 皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮， 应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮 病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解 坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。
五、治疗原则
• 炎性浸润期：保护皮肤，无感染发生 用水胶体（透明贴、 压疮贴）敷料覆盖 • 未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压，以防破裂感染 • 大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎 • 翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 • 根据情况选择红（紫）外线照射治疗促进上皮组织修复 • 浅度溃疡期： 局部疮面清洁（疮面覆盖保湿敷料，促其 愈合），创面喷洒贝复剂，每日换药 • 坏死溃疡期： 疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅 • 感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷料清 洁，每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验
四、诊断
• （三）溃疡期： 溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程 度又可分为浅度溃疡期和坏死பைடு நூலகம்疡期（深度溃疡期）。 • 浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面， 有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组 织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 • 坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味； 感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可 深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生 命。
三、高危患者
• 高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、 老年、肥胖、水肿、大小便失禁等） • 有预报和防范措施，评估分值达到高危值， 填写“预报表”并跟踪监护。
四、诊断
• （一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部 位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、 麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正 常。 • （二）炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部 位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部 静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤 颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼 痛感。
六、护理规范
• • • • • （二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录 2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描 述 4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落 实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达 到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。 5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况 有登记分析 6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家 会诊，并有记录 7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措 施到位，有监控和记录
六、护理规范
• （一）压疮的预防
• 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 • 2、防范措施落实到位 • （1）床单位清洁干燥平整 • （2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与 实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 • （3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 • （4）根据病情给与患者使用气垫床 • （5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋 30°，并在髋窝下垫软枕 • （6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放臵正 确，舒适安全，肢体处于功能位
五、治疗原则
• 局部治疗为主，辅以全身治疗。 • （一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感 染治疗等。 • （二）局部治疗： • 局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛 苦 • 淤血红润期： • 去除病因，使压疮不能继续发生 • 防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数 • 保持皮肤及床单位的清洁干燥平整 • 局部皮肤用透明贴或减压贴保护 • 增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物
五、治疗原则
大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织 • 1、瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用 湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成 新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用 凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面， 但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮 湿的环境，导致新的皮肤损害。 2、炎性浸润期：保护皮 肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。 • （1）.减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大 水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再 用无菌敷料包扎。
五、治疗原则
• （2）.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤 口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料， 但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染， 应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩 散。 • （3）.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡 士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样 渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作 用的结果，是正常反应。
一 压疮定义
二 压疮发生的危险因素
（一）患者发生压疮的危险因素 （二）患者发生压疮危险的潜在因素
三 压疮发生的高危人群 四 压疮好发部位 五 压疮分期及临床表现 六 预防压疮及护理规范
（一）评估 （二） 预防措施 （三）压疮护理规范
一 、定义
• 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环 障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良 而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起 压疮最基本、最重要的因素是压力，故目 前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压 力性伤口”。