妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(2020版)

妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识（2020版）摘要何时终止妊娠是处理妊娠并发症和合并症时面临的常见问题。

过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母儿风险，甚至发生孕妇或胎儿死亡。

规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局、提高产科质量、减少医疗纠纷。

中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合中国国情的“妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识”。

本共识重点关注需要终止妊娠的常见疾病，包括母亲、胎儿、胎盘、脐带、羊水和子宫各个环节。

本共识的制定参考了各国最新的指南和临床研究，并通过3轮德尔菲法（Delphi法）专家意见调查及多次讨论。

妊娠并发症和合并症的终止妊娠时机是产科医务人员非常关注的问题，对母儿安全管理极为重要。

终止妊娠时机的争议大，困惑多。

过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母胎风险，甚至发生孕妇和胎儿死亡［1］。

我国很多地区的新生儿ICU技术水平与发达国家尚有差距，完全引用发达国家的指南和共识可能与中国国情不符。

目前，我国对妊娠并发症和合并症终止妊娠的时机尚无全面统一的认识。

因此，中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合国情的专家共识。

规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局，提高产科质量，减少医疗纠纷。

产科情况极其复杂，专家共识无论如何详尽，也不可能概括所有的临床情况。

本共识只是提供方向性的建议，个体孕妇何时终止妊娠应根据临床情况和孕妇意愿决定。

当孕妇和胎儿面临生命危险时，例如羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝或重度胎盘早剥，终止妊娠多是毋庸置疑的。

有些临床情况已被明确认为不是过早分娩的的指征，例如脐带绕颈、单脐动脉及甲状腺疾病等，本共识未包括这些内容。

把终止妊娠时机这个重要问题归纳起来，有利于临床工作。

在制订本共识的过程中，专家们充分考虑了既往发布的指南和共识。

如果终止妊娠时机已经在相关指南或共识中明确指出，本共识即沿用相关标准，保证本共识与现行指南和共识无冲突。

国外同样把终止妊娠时机作为专题制订专家共识。

早在2011年，美国国立卫生研究院（NIH）即召集专家讨论并推出相关的共识，现在已发布第2版［1‐2］。

本共识的制定参考了美国妇产科医师协会（ACOG）、美国母胎医学会（SMFM）、英国皇家妇产科医师协会（RCOG）、加拿大妇产科医师协会（SOGC）等的指南及最新的循证医学证据，证据等级和推荐等级见表1。

在终止妊娠时机方面很难进行随机对照试验（RCT），因此Ⅰ级临床证据不多。

国外的指南和共识也多是基于Ⅱ级或Ⅲ级证据，进行B级或C级推荐。

如果国内外指南有Ⅰ级或Ⅱ级证据并给予A级或B级推荐的处理措施，本共识直接引用，不再进行问卷调查。

例如，对妊娠期高血压孕妇［不包括血压≥160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或合并其他严重表现］，应在37周后尽快终止妊娠，这一建议已有明确的Ⅰ级证据［3］。

无医学指征的引产和择期剖宫产术的最早时限应定为妊娠39周，在妊娠39周之前不应进行无指征的引产和择期剖宫产，这一建议有多个Ⅱ级证据支持［4］。

对于临床循证证据等级不高（Ⅲ级及以下）的建议，国外指南给予C级及以下推荐的处理措施，我们采用德尔菲法（Delphi法），通过3轮专家意见征询，形成适合我国国情的专家共识。

Delphi法，又称专家意见法，是一种综合多位专家经验及判断的方法，本质上是一种反馈匿名函询法。

其是依据系统的程序，通过书面形式，采用专家匿名发表意见的方式（即专家之间不得互相讨论，不发生横向联系），通过多轮次调查专家对问卷所提问题的看法，经过反复征询、归纳和修改，最后汇总成专家对某一问题的基本一致的看法或观点。

这种方法可以克服专家会议法的缺点，通过匿名的方式，使每位专家独立自由地做出自己的判断，而不受权威意见的影响，从而保证重要的观点不被忽视。

Delphi法产生的观点和意见具有广泛代表性，结果较为可靠，经常用于制订专家共识。

第1轮通过查阅文献，以及与部分专家面谈或电话、网络咨询，初步制定妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的共识调查问卷一。

随后组织全国专家小组提出修改意见，汇总确定调查问卷的内容，形成专家调查问卷二，并制作网络版。

第2轮筛选在本领域有经验（从事本领域工作10年以上）的专家20~30位，请他们回答专家调查问卷二的问题，填写或提出相关意见。

收集并汇总第2轮专家意见，通过归纳整理，对未形成共识的问题，设计问卷做更细致的调研，形成专家调查问卷三。

第3轮将专家调查问卷三推送给20~30位专家（其中有一半专家与第2轮重复），进行第3轮问卷调查，收集问卷调查结果并汇总。

一、确定孕周和预产期推荐1推荐在决定终止妊娠之前，必须再次核实预产期和孕周（推荐等级：C 级）。

产科所有的检查和诊疗都建立在准确无误的孕周之上，孕周计算错误会导致诊疗的严重失误。

一旦确定孕周，不要轻易变动，需变动者要记录变动理由并与孕妇沟通。

为了清晰无误地表明终止妊娠时机，避免发生孕周重叠，本共识采用“孕周+天”的方式表示，例如：32 周+4；妊娠32 周指32周+0至32周+6这个区间（下文，若无特殊说明，妊娠32周是指妊娠32周+0）。

内格勒规则（Naegele rule）是全世界通用的预产期（estimated date of delivery）计算方法，由末次月经（LMP）的第1天推算，天数加7，月数减3或加9。

使用农历的孕妇需要将LMP的第1天转为公历再计算预产期。

因月经周期长短和排卵时间不同，且月经不规律和LMP不确定的孕妇很多，故对于月经不准确者使用超声检查，以确定孕周和预产期［5］。

在妊娠早期（11 周~13 周+6），用头臀径（CRL）计算预产期最为精确。

14周后需用双顶径、头围、腹围和股骨长度综合判断孕周。

22周前超声确定的孕周较可靠。

随着孕周增大，超声判断孕周和预产期的准确度逐渐下降。

判断孕周和预产期通常以首次超声检查为准，因此，早期超声检查的标准化测量十分重要。

孕期可有多次超声检查，但后期超声检查的结果不能改变已确定的孕周和预产期。

超声检查确定的孕周有时与LMP的孕周不完全相符。

如果差别不大，习惯上使用基于LMP的预产期；如果两者差别较大，应采用超声检查确定的孕周。

何时需要采用超声测量的预产期，可以参考ACOG的专家共识［5］。

二、无医学指征的引产和择期剖宫产术推荐2为确保母儿安全，避免发生早期足月产的并发症，无医学指征的引产和择期剖宫产术应在孕39 周后实施。

在39 周之前不应进行无医学指征的引产和择期剖宫产（推荐等级：B 级）。

早期足月指妊娠37周~38周+6。

在此期间分娩的新生儿仍可能出现较多的并发症，包括呼吸窘迫综合征、入住新生儿ICU、使用呼吸机、肺炎、呼吸衰竭、新生儿低血糖及新生儿死亡［6］。

呼吸系统的远期并发症也可发生。

早期足月儿的神经系统发育较慢，儿童的认知能力和在学校的表现也受影响［7］。

因此，在39周之前终止妊娠应慎重。

如果无医学指征，则不应在39 周前进行引产和择期剖宫产［4］。

三、胎肺成熟度检测推荐3因妊娠并发症和合并症而终止妊娠时，不必进行羊水穿刺来确定胎肺成熟度（推荐等级：B 级）。

当出现妊娠并发症、合并症以及胎儿或胎盘出现异常时，继续妊娠会给孕妇和胎儿带来不必要的风险，此时应当考虑适时终止妊娠。

因为医学指征而终止妊娠时，不应考虑胎肺成熟度检测。

胎肺成熟度的检测有局限性，不能完全预测新生儿呼吸系统并发症是否发生［8］。

孕周确定不理想时，例如在妊娠22周前未进行超声检查，也不必常规进行羊水穿刺来确定胎肺成熟度［9］。

四、妊娠并发症和合并症终止妊娠的时机除了评估母亲和胎儿的风险获益，提前终止妊娠时还要与孕妇充分沟通，个体化决定终止妊娠时机。

本共识中选择的孕周范围较宽，下限或上限并不一定是最佳选择。

1. 母亲因素：（1）妊娠期糖尿病（GDM）：推荐4妊娠期糖尿病（A1 GDM）经饮食和运动管理后，血糖控制良好，推荐在40~41 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。

推荐5妊娠期糖尿病（A2 GDM）需要胰岛素治疗，治疗过程中血糖控制良好，推荐在39~40 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。

GDM 可导致不良母儿结局，包括死胎、肩难产、产道损伤和新生儿并发症［10‐11］。

如果血糖控制良好，GDM引起的不良母儿结局显著减少。

在38~39周之间分娩是否能降低剖宫产率存在争议［12］。

根据我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》［11］，在预产期之前应严密监测，到预产期仍未临产者可引产终止妊娠。

需要胰岛素治疗的GDM患者即使血糖控制良好，母胎风险仍然升高，在39~40周终止妊娠为合理选择［10］。

对血糖控制不良的GDM，何时终止妊娠争议较大。

虽然血糖控制不良可导致母胎并发症已成共识，但血糖控制不良达到何种程度需要分娩，或控制不良的GDM患者应在哪个孕周分娩，都无很强的循证医学证据［10］。

对于血糖控制不佳的GDM，应根据个体情况决定终止妊娠的时机。

（2）孕前糖尿病：推荐6孕前糖尿病血糖控制满意，且无其他母儿合并症，推荐在39 周~39 周+6终止妊娠（推荐等级：C 级）。

推荐7孕前糖尿病伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，终止妊娠时机应个体化（推荐等级：C 级）。

妊娠会加重孕前糖尿病的病情，血糖控制不佳的孕前糖尿病会导致不良母儿结局，甚至危及生命。

孕前糖尿病表现复杂，并发症不一。

关于何时终止妊娠，国内外并无十分明确的建议［13］。

根据我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》［11］结合本次专家意见调查，对血糖控制满意且无合并症的孕前糖尿病，可在39周~39周+6终止妊娠。

如果孕前糖尿病患者伴有血管病变、血糖控制不佳或有不良产史，提前终止妊娠的孕周应个体化。

ACOG建议对血糖控制不佳、有血管并发症或死胎史的孕妇，可在36周~38周+6终止妊娠［2，13］。

（3）妊娠期高血压疾病：推荐8对于妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期孕妇，在37 周或之后应及时终止妊娠（推荐等级：A 级）。

推荐9子痫前期（包括慢性高血压并发子痫前期）伴有严重表现，母胎状况平稳，在34 周或之后应及时终止妊娠（推荐等级：B 级）。

推荐10子痫前期伴有严重表现（包括HELLP 综合征），母胎情况不稳定，应多学科合作选择最佳终止妊娠时机，一般在稳定母亲病情的同时尽早终止妊娠（推荐等级：C 级）。

对妊娠期高血压和子痫前期进行期待治疗时，孕妇可能发生严重高血压、子痫前期严重表现、HELLP综合征、子痫及胎盘早剥等，胎儿可能出现生长受限和死亡［14］。

在37周之前，对妊娠期高血压和子痫前期不伴有严重表现者采取期待治疗，胎儿获益较大［14］。

在37周之后，继续延长妊娠会给孕妇和胎儿带来较大的风险，尽快终止妊娠可显著减少母胎并发症［3］。