外科病例分析题

病例摘要：
男性，49岁，因骤发剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐一天，急诊入院。

患者于当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，疼痛较重时伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

随后腹痛迅速扩散至全腹，并呈持续性、刀割样剧烈疼痛，向后背部放射。

发病以来未曾排便或排气，由于惧怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢压迫腹部。

12小时前腹痛加重，并出现烦躁不安，呼吸不畅，伴体温升高遂来急诊。

3年前单位体检时发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

入院查体：
T38.9℃，P110次／分，R 32次／分，BP112／84mmHg。

急病容，右侧卧位，皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺(—)，全腹膨隆，未见胃肠型或蠕动波，触诊全腹明显肌紧张，广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界位于第六肋间，移动性浊音(±)。

肠鸣音弱，未闻及。

实验室检查：
Hb 96.1g/L，WBC 18．8×109/L，AST 212U/L，BUN 9.8mmol/L，TBIL 85 μmmol/L，DBIL54 μmol/L，血钙0.8 mmol/L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超检查：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×3cm大小，壁厚0.4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径1.0cm，胰腺形态失常，明显肿大，胰头、
胰体部更为显著，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

问题：
1、初步诊断及诊断依据
2、主要的鉴别诊断
3、所需要的进一步检查
4、治疗原则
分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据本例为急腹症，根据病史和检查，初步印象是急性胰腺炎，并发急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻，伴有胆囊炎、胆石症。

实际上可能是胆源性胰腺炎。

其诊断依据是：
(1)有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心、呕吐和发热等，
急性胰腺炎的表现。

(2)检查显示全腹肌紧张，压痛，反跳痛，并有可疑腹水征(移动
性浊音)，为胰腺炎继发腹膜炎的表现。

(3)WBC升高达近18．8×109/L，而血钙下降血钙0.8 mmol/L，
也是重症胰腺炎的表现。

(4)影像学检查所见①腹平片有肠淤张及腹水表现，可由胰腺
炎引起；②B超示胰头体部肿大，周围有炎性积液。

胆囊壁
增厚，内有结石。

(5)发病以来未曾排便或排气，卧位腹平片示肠管充气扩张，肠
间隙增宽。

肠鸣音弱，未闻及。

是麻痹性肠梗阻的表现。

2．鉴别诊断主要与其他类似的急腹症相鉴别。

(1)上消化道穿孔可有急性腹痛及腹水。

(2)急性胆囊炎原有胆囊结石史。

(3)急性肠梗阻要与腹膜炎引起的肠淤张、积液相鉴别。

3．进一步检查
(1)血尿淀粉酶一般均上升，个别严重、坏死腺体过多时可不升高。

(2)腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定若淀粉酶升高，对诊断胰腺炎有很大帮助。

(3)腹部CT检查可见胰腺形态及周边积液情况，协助诊断并可据以制定治疗方案。

4．治疗原则
(1)禁食，经鼻胃管持续胃肠减压，既可减轻腹胀，又能减少胰液分泌，减缓病情。

(2)适当应用抗生素(防治感染)及生长抑素类制剂(减少胰液分泌)。

(3)密切观察病情，一般多用非手术治疗方法，控制病情。

若有感染征象时，可手术探查，并选用恰当的术式。

病例摘要：
男性，27岁，因急性腹痛1天半，急诊入院。

患者于36小时前突然发作腹痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。

近两天来
未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。

两年前曾因急性阑尾炎穿孔作过阑尾切除术。

入院检查：急性病容，神智清楚，BP 100／60mmHg，P 132次／分，T 37.6℃，皮肤无黄染，显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，可闻气过水音。

X线腹部透视有多个液平面。

实验室检查：Hb 160g/L。

WBC 10.5×109／L。

问题：
5、初步诊断及诊断依据
6、主要的鉴别诊断
7、所需要的进一步检查
8、治疗原则
分析步骤：
1．诊断及诊断依据这是一例急腹症，从所供给的资料得出初步诊断是：急性肠梗阻，(机械性，粘连性，低位)。

其诊断依据是：
(1)急性阵发性腹痛，伴有肠鸣，是急性机械性肠梗阻的表现。

(2)腹胀、呕吐，后期呕吐物有粪臭味，是低位肠梗阻的表现。

(3)停止排便排气，有可能是完全性肠梗阻。

(4)有腹部手术史，是引起粘连性肠梗阻常见的原因。

(5)腹透有多个液平面，也是肠梗阻的表现。

2．鉴别诊断主要需与类似症状的急腹症相鉴别。

(1)急性胃肠炎，也有腹痛、呕吐等症状，一般腹胀不十分明显，可有腹泻。

(2)输尿管结石，可引起右下腹痛，但是发作性，持续时间不会太长。

(3)其他外科急腹症如消化道穿孔，胆囊炎胆石症等，亦应想到，予以鉴别。

3．进一步检查
(1)尿常规及沉渣镜检，用以除外尿路结石。

(2)B超，用以除外胆道结石，胆囊炎和尿路结石等。

(3)血酸碱度及电解质含量，以协助制定治疗方案，输液种类与量等。

4．治疗原则
(1)禁食留置鼻胃管持续胃肠减压，是处理肠梗阻的最基本要求，可减轻腹胀和胃肠膨胀，减轻肠损伤。

(2)输液纠正脱水及酸中毒，为手术做好准备。

(3)手术治疗病人无缓解的趋向，有较明确的病因，需手术探查松解粘连、解除梗阻。

病例摘要：
男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。

患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛剧烈，即至当地医院就诊。

胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。

4
小时前起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴，烦躁。

入院查体：
T 37.6℃，P110次／分，R 22次／分，BP90／60mmHg。

神志清，颜面、结膜明显苍白，心肺(—)，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有反跳痛明显，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。

实验室检查：
Hb 82．0S／L，册C9．0X1旷／L。

问题：
9、初步诊断及诊断依据
10、主要的鉴别诊断
11、所需要的进一步检查
12、治疗原则
分析步骤：
1．诊断及诊断依据这是一例腹部闭合性损伤病人，初步印象是①脾破裂，腹腔内出血；②肋骨骨折。

其诊断依据是：
(1)左季肋部外伤史，撞击较重，相当于脾脏部位，有淤血斑。

(2)胸片证实有左侧肋骨骨折，而易伤及其深部的脾脏。

(3)腹痛遍及全腹，伴有头晕、心悸、口渴、烦躁等失血性休克的早期表现。

(4)有全腹压痛、反跳痛和可疑移动性浊音等腹腔内出血的体征。

2．鉴别诊断与本病有类似表现的胸、腹部闭合性损伤应鉴别的有：
(1)单纯肋骨骨折及胸腹壁软组织挫伤。

(2)其他腹腔脏器损伤如实质性脏器损伤—肝；空腔脏胎损伤—小肠，甚或胃、结肠等。

(3)胸壁或胸腔内血管损伤导致的血胸等。

3．进一步检查根据上述初步诊断与鉴别诊断，尚应进行下述检查：
(1)腹部B超检查以了解肝、脾形态，有无损伤及腹腔内有无血液或血肿块及其位置等。

(2)腹部平片，观察有无膈下游离气体，与空腔脏器损伤相鉴别。

(3)胸部平片了解肋骨骨折情况，并检查有无胸腔积液。

(4)腹腔穿刺若抽出不凝血液，可协助确诊。

4．治疗原则
(1)严密观察病情，复查血红蛋白、脉搏和血压，作好术前准备，必要时输血。

(2)由于本例病人已有休克前期表现多需手术、开腹探查、行脾切除术。

病人较年青，条件许可时可试行脾裂口缝合或脾部分切除术。

病例摘要：
男性，36岁，因右下胸及上腹部挫伤6小时，急诊人院。

患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。

2小
时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。

既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。

入院查体：
T 38℃，P102次/分，R22次/分，BP118／76mmHg。

神志清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺(—)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音甚弱。

实验室检查：
Hb 92g/L，WBC12×109/L。

腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液气平面。

B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。

问题：
13、初步诊断及诊断依据
14、主要的鉴别诊断
15、所需要的进一步检查
16、治疗原则
分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例为腹部闭合性损伤。

最可能是肝破裂致腹腔内出血。

其诊断依据是：
(1)右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射，为膈肌受刺激的表现。

(2)有腹膜刺激体征和移动性浊音，均提示腹腔内出血。

(3)口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低均是失血表现。

(4)腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。

2．鉴别诊断涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：
(1)单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。

(2)其他腹内脏器损伤①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；②实性脏器损伤，主要是脾脏。

(3)血胸也可有失血的症状。

3．进一步检查
(1)腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。

(2)必要时可作CT检查。

4．治疗原则
(1)出血病人应注意观察病情发展，必要时输血，作好术前准备。

(2)急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。

病例摘要：
女性，21岁，12小时前被木柱撞击腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。

患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。

入院查体：
T 37.6℃，P 80次/分，R20次/分，BP118/78mmHg。

神志清，查体合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。

实验室检查：
Hb120g/L，WBC11×l09/L；腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。

腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。

问题：
17、初步诊断及诊断依据
18、主要的鉴别诊断
19、所需要的进一步检查
20、治疗原则
分析步骤：
1．诊断及诊断依据这是一份腹部闭合性损伤病例，诊断有一定的难度，但据以下分析，仍应考虑到是肠管(小肠)破裂：
(1)腹中部直接受力的外伤史，并有脐周伤痕，此处为小肠所在处。

(2)外伤初期疼痛缓解后6小时，腹痛腹胀再次逐渐加重，可能为肠内容溢出后，导致腹膜炎的表现。

(3)全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征(压痛和明显的反跳痛)。

(4)腹腔穿刺抽出液体，不能除外有肠内容。

2．鉴别诊断
(1)其他腹内空腔脏器破裂如胃、结肠破裂等，其表现相似。

(2)单纯腹壁损伤不伴有腹内脏器损伤。

(3)肝、脾等腹内实质性脏器损伤，形成挫伤或血肿等。

3．进一步检查
(1)重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。

(2)腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。

4．治疗原则
(1)开腹探查，以明确诊断及时处理。

(2)视肠管损伤情况，行破裂肠管壁缝合或肠段切除吻合术。

(此例病人开腹控查，腹腔内有少量黄绿色含肠液的腹水，小肠有多发损伤、裂口，逐一修复缝合，术后顺利康复。

)。