内护1概述与上呼吸道感染

一.咳嗽及咳痰
咳嗽是机体的一种保护性反射动作， 借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和 异物。
❖[病因］
❖①感染因素：以病毒和细菌感染常见，如肺炎、肺结 核、支气管炎、胸膜炎等。
❖②物理化学因素：异物灰尘、吸烟、刺激性气体、过 冷过热的空气等。
❖ ③过敏因素：接触或吸入过敏原，如花粉、油漆等。
［护理评估］
1．健康史 询问病人有无明显的诱因、 咳嗽发生和持续的时间、性质、程度、咳 嗽的音色，是否与体位、气候变化有关。 了解痰液的性状、量、气味及有无分层现 象。目前是否采用祛痰止咳治疗。
2．身体评估 评估病人意识状态、生命 体征改变；胸部两侧呼吸动度是否对称， 有无桶状胸；语颤有无增强或减弱；有无 异常叩诊音、异常呼吸音，是否有啰音、 哮鸣音等。
（4）体位引流：
利用重力作用使肺、支气管 内分泌物排
出体外。
适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液 排出不畅时。
禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀 者、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者 、近1w～2w内曾有大咯血史者。
（5）吸入疗法:
分湿化和雾化治疗法，稀释痰液，解痉 平喘，消除支气管黏膜炎症、水肿。可 在雾化吸入液中加入祛痰剂、抗生素、 平喘药。
胸部叩击的注意事项
• 进行扣击要说明操作目的，意义过程。 • 明确病变部位。 • 咯血，心血管情况不稳，未经引流气胸， 肋骨骨折禁做叩击震荡。
• 餐后2h至餐前30min进行，每次时间5～ 15min。
• 扣击时一种空而深的拍击音。 • 扣击时应避开乳房心脏。 • 力量适中，病人不感疼痛为宜。 • 协助做好口腔护理。
④伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、发 绀、胸痛、发热等。
⑤呼吸困难的发生、发展过程。
⑥诊疗过程:询问患者诊疗过程、对治疗的 反应，如使用支气管扩张剂后呼吸困难能 否缓解。
⑦心理反应:注意评估有无紧张、注意力不 集中、失眠、焦虑、抑郁、恐惧、无能为 力感等负性情绪。评估患者的睡眠型态。
2.身心状况:
(2)饮食：宜给予高蛋白、高营养、高维生 素、易消化清淡饮食。若病人情况允许， 应鼓励病人多饮水，每日饮水量应保持在 1500 ml左右，以湿化痰液。避免辛辣，油 腻，刺激性食物。
2．指导病人深呼吸有效咳嗽： （1）向病人讲解排痰的意义。 （2）深呼吸和有效咳嗽： 适用于神志清醒能配合的病人。 ①每2～4h进行数次随意的深呼吸，吸气后屏气 3～5秒，继之于呼气时张口做2次短而有力的咳 嗽，使痰到咽部附近，将痰排出，咳嗽同时用 手按压上腹部，帮助痰液咳出。
［护理评估］
1.病史：
①起病急缓:起病较急者考虑支气管哮喘、肺 水肿、气胸、大叶性肺炎等;起病缓慢者多为 COPD、慢性肺源性心脏病、肺结核等。
②诱因:COPD、慢性肺源性心脏病发作常与上 呼吸道感染有关;支气管哮喘发作可有过敏物 质接触史;自发性气胸的呼吸困难常有用力过 度或屏气史。
③主要症状特点:呼气性呼吸困难；吸气 性呼吸困难；混合性呼吸困难。
3．辅助检查 血常规（合并感染时白细 胞总数明显增高），痰检查（直接涂片、 痰细菌培养及痰液脱落细胞检查）及X线Baidu Nhomakorabea检查。
［护理诊断］
清理呼吸道无效 与分泌物增多、痰液 粘稠、胸痛有关。
［护理措施］
1．一般护理
(1)休息：保持环境的整洁、舒适，维持适宜 的温度（18～20℃）和湿度（50～60％）。 避免尘埃和烟雾刺激。协助病人取屈膝侧卧 并经常变换体位，使痰液松脱易于排出。
④尽可能让患者取坐位，身体前屈，双足着地， 护士用于或枕头支撑患者的胸部和腹部。指导患 者用鼻吸气，缓慢地撅嘴呼气，使分泌物上移至 支气管、气管，引起反射性咳嗽。指导患者每日 做4次有效咳嗽排痰，于餐前及就寝前30～60分钟 进行，每次15分钟。咳嗽排痰后应休息。
（3）胸部叩击：
叩击法适于长期卧床、久病体弱、排痰无力 的患者。叩击时，将五指并拢，略为弯曲成 杯形，以手腕力量迅速有节律地由下向上、 由外向内叩击病变的胸、背部，震动气道， 每一肺叶叩击1～3分钟，每分钟120～180次 ，边拍边鼓励患者咳嗽、排痰。叩击法常与 体位引流合并进行。
①神志变化:烦躁不安、意识模糊、嗜睡甚至昏 迷。
②面容与表情:痛苦、忧虑或恐惧等面容。以缺 氧为主的呼吸困难，表现为紫绀;以二氧化碳潴 留为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖多汗，常 伴有球结膜的充血、水肿。
二.肺源性呼吸困难
肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起 病人主观感觉空气不足、呼吸费力，并 伴有呼吸频率、节律与深度的异常。严 重时出现发绀、鼻翼扇动、张口耸肩、 端坐呼吸。
［病因］
COPD 、 支 气 管 哮 喘 、 喉 、 气 管 、 支 气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或 梗阻;肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺 不张、肺栓塞等;气胸、大量胸腔积液、严 重胸廓畸形、膈运动障碍等。
吸入疗法的注意事项
• 帮助病人翻身拍背，防止窒息。 • 避免降低氧浓度。 • 避 免 湿 化 过 度 ， 湿 化 时 间 以 10 ～ 20min为宜。
• 控制湿化温度，一般在35～37℃。 • 防止感染，严格无菌操作。
（6）机械吸痰:
痰液多而黏稠、患者无力咳嗽时，可用多孔导 管经鼻吸净痰液，并能刺激咳嗽，改善通气。 每次吸引时间少于15s，两次间隔抽吸时间大 于3min，吸痰动作轻柔，迅速；适当提高吸氧 浓度；严格无菌操作。
I
呼吸系统疾病病人的护理
❖学习目标
❖ 熟悉呼吸系统的主要评估内容。 ❖ 了解呼吸系统常见疾病及影响呼吸系统疾
病的主要相关因素。
❖ 掌握咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛 的护理。急性上呼吸道感染及急性支气管炎 的护理。
❖呼吸系统常见症状及体征 ❖护理 ❖护理评估 ❖护理诊断 ❖目标 ❖护理措施及依据 ❖评价
②患者坐位，两腿上放一枕头。缩唇深呼 吸数次(鼻吸气，缩唇呼气)。最后1次吸 气末身体前倾，同时用枕头顶住腹部，使 膈肌上升，呼气时张口用力咳嗽、排痰。
③患者取坐位，解开衣领。先作5～6次深 呼吸，使支气管内分泌物自下而上移动。 之后，嘱患者腹式深吸气，呼气时张口连 续轻咳数次，使痰液上移至咽部附近时， 再用力咳嗽将痰液咳出。