护理查房范文

• 既往有先锋铋过敏史。
功能性健康型态
• 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。 无吸毒史。现神志嗜睡。
• 营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主， 住院来以鼻饲流质，以至进食量少。
• 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住 院后以留置导尿，大便秘结。
功能性健康型态
• 活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育 锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。
化。 • 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 • 5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 • 现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。
营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻 饲流质有关
预期目标：病人保持良好的营养状态
• 1）妥善固定留置鼻ຫໍສະໝຸດ Baidu管，保证其有效进 食。
• 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流 质。
• 睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早 上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。
• 认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感 知异常。目前对疾病不甚了解。
• 自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差， 神志嗜睡，肢体活动障碍。
功能性健康型态
• 角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家 庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻 里关系、病友关系良好。
主要的护理诊断
• 调节颅内压能力下降 • 低效型呼吸型态 • 营养失调：低于机体
需要量 • 排尿异常-留置导尿 • 皮肤完整性受损的危
险 • 便秘 • 躯体移动障碍
调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现
• 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 • 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 • 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗
• 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。
• 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。
• 5）每周做好尿培养。
• 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制 力。
• 患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清， 无尿路感染
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损
• 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 • 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 • 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 • 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 • 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 • 患者皮肤完整无破损
便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便
一次
• 1）行顺时针腹部按摩。 • 2）定时鼻饲温开水。 • 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使
用缓泻剂。
• 4）鼓励病人养成定时排便习惯。 • 现患者在开塞露辅助下每天排便一次。
躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏 瘫有关
谢谢！
• 性—生殖型态：丈夫已故11年，育3子3女。 • 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女
商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚 可应付。 • 价值—信仰型态：患者信仰佛教。
家属健康史
• 父母均故，1姐1妹均 体健，育有3子3女， 体健。
心理社会史
• 家庭关系和睦，丈夫 已故，子女孝顺，邻 里关系、病友关系良 好。
脑梗塞
神经内科护理查房
2005年7月25日
基本资料
• 患者女性，76岁，文盲，家庭主妇，已 婚，育有3子3女。
主诉
突发言语不清，左侧肌体乏力3天。
现病史
• 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活 动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。
• 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔 对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲 管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P： 90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。
效和副作用。 • 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并
做好各准备工作。 • 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保
持呼吸道通畅。 • 现患者生命体征正常，无颅内高压出现。
低效型呼吸型态：与肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善
• 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 • 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 • 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变
客观资料
• 电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。 • 电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。 • 血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：
36.1mmHg，PH：7.396。 • 血气分析（13）： PO2：89.5mmHg，PCO2：
• 入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱 水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。
• 于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。 • 生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。 • 22日神志转清，但是反应迟钝。
既往史
• 患者7年前及今年3月曾 有两次口角歪斜史，近3 年出现行动迟缓，转身 困难，小碎步遗忘。
• 脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的 比例为6：1
• 缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑 血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分， 故统称为脑梗塞
• 随着医学科学的进步，脑梗塞的治疗也 获得了飞速发展，医学理论和临床实践 都认为，超早期溶栓治疗是本病治疗的 关键
• 溶栓疗法是当今急性脑梗死最有前途、 最有希望的根本性治疗方法之一
预期目标：病人躯体活动能力增强
• 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 • 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，
指导进行患肢被动功能锻炼。
• 3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 • 4）意识恢复后鼓励进行主动运动。 • 现患者肢体肌力无明显改善
脑梗塞
• 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每 年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每 年死于脑中风者有160万之众
42.4mmHg，PH：7.379。 • 血气分析（14）： PO2：102mmHg，PCO2：
41.3mmHg，PH：7.368。 • 血气分析（18）： PO2：96.8mmHg，PCO2：
46.0mmHg，PH：7.355。 • 血气分析（19）： PO2：76.9mmHg，PCO2：
46.2mmHg，PH：7.362。
客观资料
• 头颅+胸部CT（710）：皮层下动脉硬 化性脑病，右顶梗塞 灶，升主动脉跟部增 粗，心脏增大。
• 心电图（18号）：窦 性心律，T波改变， 房性早搏。
• 头颅CT（7-22） ： 皮层下动脉硬化性脑 病，右颞顶脑梗塞。
• 痰培养两次（7-19）： 铜绿假单胞菌；副流 感嗜血杆菌Ⅲ；干燥 棒杆菌。
• 3）保证每日的输液量。
• 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐， 循序渐进。
• 患者现神志清，仍于鼻饲流质
排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹 有关
预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后 小便控制能力改善。
• 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。
• 2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒 QD。