八大作业票填写样例
化工作业八大票证票证填写说明和模板
化工作业八大票证票证填写说明和模板安全作业票证办理要求公司各单位：已根据《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）对公司特殊危险作业票证进行了修订印发，现将票证办理相关要求发给大家，请认真执行。
1、各单位应安排专人管理安全作业票证，每天根据实际需要合理开出票证，统一填写编号。
2、编号：作业点所在单位名称汉语拼音第一个大写字母组合+日期+当日该类作业证序号。
如：气化厂 8月5第二张一级动火证，编号为：QH080502；3、“危害辨识、安全措施”等内容在需要执行的项目前方框内或序号上画’“O”，不选画“X”。
4、作业相关人员签字、审批时必须本人签名，不得代签。
严禁越级代签。
5、审批人必须签署审批意见。
6、安全作业票证办理过程中相关人员职责分工，详见见各票证样本。
7、安全作业证实行一个作业点、一个作业周期内同一作业内容一张《安全作业证》的管理方式。
8、安全作业证不应随意涂改和转让、不应变更作业内容、扩大使用范围、转移作业部位或异地使用。
9、作业内容变更，作业范围扩大、作业地点转移或超过有效期限，以及作业条件、作业环境条件或工艺条件改变时，应重新办理安全作业证。
10、《安全作业证》的办理和审批的内容11 、《安全作业证》持有及保存的内容特级动火安全作业证（样本）共三联，第一联由动火点所在单位保存，第二联由动火人保存，第三联由安全消防部门保存受限空间安全作业证（样本）共三联，第一联由作业负责人保存，第二联由监护人保存，第三联由受限空间所在单位保存。
盲板抽堵安全作业证（样本）本证一式三联，第一联由作业单位保存，第二联由生产厂保存，第三联由生产管理部门保存。
（三联）高处安全作业证（样本）注：一级（2-5米）、二级（5-15米）、三级（15-30米）由作业单位领导审批后报设备管理部门审批；特级（30米以上）公司分管领导审批。
（一级/二级）吊装安全作业证（样本）本证一式三联，第一联由吊装指挥保存，第二联由项目单位保存，第三联由设备工程部保存。
中国石化八大作业票模板
中国石化进入受限空间作业许可证作业证编号：XY001（前面使用各部门及县公司拼音大写字母）第联，共联备注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由作业负责人持有，第三联由监护人持有，第四联存放在作业点所在的操作控制室或岗位。
进入受限空间定义：指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入或探入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应釜、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
采样合格标准：1、氧含量一般为18%～21%；2、可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数），H2S最高允许浓度不得大于10mg／m3检测要求：作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，用两台及以上检测仪器检测作业时效：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间不得超过24小时，作业票申请：由基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
1 业务主管部门：该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。
作业票审批：进入存在油气等爆炸和中毒风险的受限空间，必须由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，地市公司主管业务副经理现场签发。
安全总监或安全部门负责人到现场，对作业许可证办理、审批过程监管会签。
进入除上述外的受限空间，由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，由地市公司主管业务副经理或授权项目负责部门主要负责人现场签发。
特种作业 八大作业票
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图规划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
断路地段示意图及相关说明：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位
2
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
3
夜间作业设置警示灯
4
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
安全教育人
危害辨识
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
八大作业票填写规范(GB30871-2014)
受限空间安全作业证
申请单位
受限空间所在车间
申请人
车间项目负责人
作业级别
特殊级、一级
作业证编号
WX-SX-2016-001或GJ-SX-2016-001
受限空间所在单位
XX车间
受限空间名称
XX车间1#罐
原有介质名称
料液
作业内容
对储罐内衬进行防腐
实施安全教育人
作业现场负责人
生产单位作业负责人意见同意签字：车间主任年 月 日 时 分
作业单位负责人意见同意签字：作业单位负责人年 月 日 时 分
审核部门意见签字：年 月 日 时 分
审批部门意见同意签字：设备管理部门年 月 日 时 分
完工验收合格签字：车间主任或安全员年 月 日 时 分
吊装安全作业证
电焊作业，作业时间8小时，作业前现场检测可燃气体浓度0.0%，氧含量20.7%，符合动火要求
作业风险：
触电、火灾
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。
应急措施：
发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话8871086、8871961，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
八大特殊作业动土安全作业票填写模板(2024更新)
属地领导、监护人
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
涉及
属地领导、监护人
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施
涉及
属地领导、监护人
10
其它相关特殊作业已办理相应安全作业票
不涉及设备及施工方法，熟悉动土作业的安全措施
符合动土条件，同意作业
签字：各部门联合签字 2024年3月3日8时23分
完工验收：动土作业已完成，现场已清理，验票合格
签字：作业人员、监护人 2024年3月3日14时55分
灼伤、烫伤、中毒、物料泄漏、其它危害等
作业实施时间
自2024年3月3日8时45分始 至2024年3月3日14时45分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
地下电力电缆、通信电（光）揽、局域网络电（光）揽已确定，保护措施已落实
涉及
属地领导、监护人
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认、保护措施已落实
涉及
属地领导、监护人
3
已按作业方案图划线和立桩
涉及
属地领导、监护人
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
涉及
属地领导、监护人
5
已进行放坡处理和固壁支撑
涉及
属地领导、监护人
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
不涉及
属地领导、监护人
7
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯，B.36V、24V、12V防爆型灯
动土安全作业票
编号：DH20240303214
申请单位
加氢车间
八大票证填写样板票
八大票证填写样板票．动火安全作业证申请单位检修班或外委单位申请人工作负责人作业证编号随工作票编号电焊、气焊（切割）、打磨、钻孔、使用喷灯动火方式/二级特级/一级动火作业级别动火地点自年月日动火起止时间时分始至年月日时分止动火执行人动火工作负责人动火分析时间年月日时分年月日时分年月日时分分析点名称分析数据分析人其余七项特殊作业涉及的其他特殊作业火灾、报炸危害辨识确认人签名序安全措施运行班长工作负责人动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条1 ）断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板2动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物3并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作4高处作业已采取防火花飞溅措5动火点周围易燃物已清6电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭710m乙炔气瓶（直立放置、氧气瓶与火源间的距离大8）把现场配备消防蒸汽带）根，灭火器）台，铁锹9）石棉布其他安全措施10车间负责编制人检修班长或外委申请单位负责监火车间指运行值各值位负责安环实施安全教育班车运行班长意签字车间负责人意签字安全环保科意（一、二级动火安环科审核签字签字（特级动火公司领导审批动火审批人意见．分日时年月完工验收运行班长签字：受限空间安全作业证申请单位检修班或外委单位申请人工作负责人作业证编号 SX受限空间名称受限空间所属车间受限空间内原有介质名称作业内容自年月日时分始至作业时间年月日时分止检修工作负责人或外委单位工作负责人作业单位负责人车间指派监护人作业人其余七项特殊作业涉及的其他特殊作业中毒、窒息、腐蚀、溺亡、触电危害辨识可燃气氧含量分析项目有毒有害介质时间部位分析人分析标准分分析数确认安全措运行班工作负责对进入受限空间危险性进行分1所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任23设备经过置换、吹扫、蒸设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，4能用通氧气或富氧空气的方法补充相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，5专人监检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需已采用）防爆工6检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍7分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含8作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑9作业监护措施：消防器材、救生绳、气防装备10其他安全措施11编制人车间负责实施安全教育班安环车申请单位意签字当班运行班长意签字车间意签字生产签字审批单位意签字安环科．完工验收车间负责人分时月日年签字：高处安全作业证申请单位检修班或外委单位申请人工作负责人作业证编号 GC自年月日时分始至年作业时间月日时分止作业地点作业内容三级/作业高度作业类别二级//四级一级作业单位车间指派监护人其余七项特殊作业作业人涉及的其他特殊作业高处坠落、高处坠危害辨确认序安全措作业人员身体条件符合要工作负责1作业人员着装符合工作要2作业人员佩戴合格的安全3作业人员佩戴安全带、安全带高挂低4作业人员携带有工具袋及安全5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规6垂直分层作业中间有隔离设7梯子、绳子符合安全规8石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要9作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢10无需采用）防爆（需采用并已采采光、夜间作业照明符合作业要求1130以上高处作业配备通讯、联络工12其他安全措施13编制人车间负责实施安全教育安环班车生产单位作业负责人意见意签字作业单位负责人意签字签字（车间、设备科、安环科审核部门意见．分时日年月签字：审批部门意见（公司领导）完工验收车间负责人分日时年月签字：吊装安全作业证 DZ 吊装地点作业证编号吊装工具名监护人吊装人员及特殊工种作业证号起吊重物质量（吊装指挥人员及特殊工种作业证号 t）自年月日时分始至年月日时分止作业时间吊装内容起重伤害、机械伤害危害辨识安全措施确认人序号工作负吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密1 责人贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经生产科、设备科、安环科审查，报主管主管领导审批。
危险化学品企业八大特殊作业票填写样例(参考样例)
√
6 受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物
√
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气 含量，且在安全范围内
√
8 存在大量扬尘的设备已停止扬尘
×
9 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位
√
10 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素
爆炸浓度V%
爆炸下限
爆炸上限
备注
二甲苯
1.0
7.0
苯(C6H6) 氯苯
1.2
7.8
1.3
7.1
天然气 氢气 甲烷
乙酸（醋酸）
3.8
1.3
4.0
75
5.0
15.0
5.4
17
动火作业、受限空间作业、高处作业、临时用电作业、盲板抽堵作业、动土作业、断路作、吊装作业 的票的（模板样例）见附件 1-8，相关的风险辨识要写详细，具体实用意义，相关安全措施栏中的内 容企业可根据公司实际管理情况进行添加。
3t,三级
物体打击、起重伤害、车辆伤害......
作业实施时间
自 2021 年 4 月 1 日 10 时 0 分至 2021 年 4 月 1 日 12 时 30 分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度
1 小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，
动火前，岗位当班班长验票情况 安全措施到位，已经验票
签字：///（当班班长） 2021 年 4 月 21 日 8 时 40 分
2
完工验收 动火作业已完成，作业现场已清理
GB30871新八类作业票证填写模板
XXXX特殊动火安全作业证作业证编号：BD/DH/2017-00001注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人（白）；二联：动火人（蓝）；三联：存档（粉）。
XXXX一级动火安全作业证作业证编号：BD/DH/2017-00001注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人（白）；二联：动火人（蓝）；三联：存档（粉）。
XXXX二级动火安全作业证作业证编号：BD/DH/2017-00001注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人（白）；二联：动火人（蓝）；三联：存档（粉）。
动火作业一、动火作业:直接或间接产生明火的工艺设备以外的禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
二、作业分级：1、固定动火区外的动火作业一般分为二级动火、一级动火、特殊动火三个级别，遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理。
2、二级动火作业：除特殊动火作业和一级动火作业以外的动火作业。
凡生产装置或系统全部停车，装置经清洗、置换、分析合格并采取安全隔离措施后，可根据其火灾、爆炸危险性大小，经所在单位安全管理部门批准，动火作业可按二级动火作业管理。
3、一级动火作业：在易燃易爆场所进行的除特殊动火作业以外的动火作业。
厂区管廊上的动火作业按一级动火作业管理。
4、特殊动火作业：在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上及其他特殊危险场所进行的动火作业，带压不置换动火作业按特殊动火作业管理。
三、作业基本要求：1、动火作业应有专人监火，作业前应清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其他有效安全防火措施，并配备消防器材，满足作业现场应急需求。
2、动火点周围或其下方的地面如有可燃物、空洞、窨井、地沟、水封等，应检查分析并采取清理或封盖等措施；对于动火点周围有可能泄漏易燃、可燃物料的设备，应采取隔离措施。
3、凡在盛有或盛装过危险化学品的设备、管道等生产、储存设施及处于GB50016、GB50160、GB50074规定的甲、乙类区域的生产设备上动火作业，应将其与生产系统彻底隔离，并进行清洗、置换，分析合格后方可作业；因条件限制无法进行清洗、置换而确需动火作业时按5.3规定执行。
八大作业票填写规范(GB30871-2014)
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
其他注意事项：
高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
企业负责人签字：
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：张XX
时间：2017年5月13日
天燃气：爆炸极限(%v/v)5%-16%、自然温度：482-632氨水（氨气）：爆炸极限(%v/v)16%-25%
9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
√
8
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
√
动火作业负责人
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
√
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
√
11
现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。
√
12
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
作业人员：动火人1、动火人2
八种高危作业许可票
1?
理供荷或用物指以小则，不就黑鞋
]■&
曾抽电物.近均埋花地下城重构鳖间不平.黑打嘛.赳不灰.小小印装
17
M购晅物汉有相壁造怖，不冰吊饕
1*
安任为置交呢.不解M蒙
明定型起电用强挑裱，黑用吊车r轮给吊车,挤式吊车等)进行出装作1b遵守或定型机械的樨件爆程
情业过程中应先用低高度,短行程出吊
作业旺褊号
受限空［间所属中仰
鹭眼堂回乳稀
蚱业内容
至嘏中间内原白企死包麻
作也时闱
自年 月 日 时 分皓至年 月日 时 廿止
作业里位费部人
性护人
作业人
济没的U他特惊11：业
危冉辨识
分析
仆新购11
行/&.害介庆
可燃，
时的
：*£；
分析人
行所林掂
分析散裾
字号
安策错胞
瑜认人
1
对电入或限空同龟险性疑杼分析
2
所有。受限空间打irc系的陶门.百桀;川门板辅离.例m段话m.赭实抽跻国板货任人
J
恬亚人摄做就合格的女今用
4
隹业人员保晴安色带、头生带高性低用
5
作业人4携带盯上具袋及安宅加
&
作比人员邺就二A过滤式的毒而具空门下，B一变*Vf吸豁
7
现场拼懂的胆1T,架、蛇胪冏、阳栏符台安全耻定
展百小星作业中间有时圈段施
楠子.微于符吾我全康定
10
口机JL骅弃甲驯的承航果，林能里用田荷的要求
11
作业人m在行辅月节不求航物作业所拓馒的水瓶板已定年附
八种高危作业许可票
、动火作业票
动火安全作业证
八大作业票填写模板(修订)
作业申请单位作业点属地单位申请人作业点属地班组长作业票编号NO：JYDH--动火作业级别一级囗二级囗特级囗动火方式电焊囗气焊/割囗喷灯囗电钻囗砂轮囗喷砂机囗作业内容申请单位填写动火地点及动火部位申请单位填写作业申请时间年月日时分动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止作业单位作业单位填写动火人及证书编号姓名：证号：作业负责人作业单位班组长姓名：证号：气体取样分析时间年月日时分年月日时分年月日时分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号申请单位填写风险辨识结果物体打击囗机械伤害囗火灾囗触电囗灼烫囗高处坠落囗坍塌囗车辆伤害囗淹溺囗起重伤害囗锅炉爆炸囗容器爆炸囗其他爆炸（粉尘）囗中毒与窒息囗其他伤害（跌伤扭伤）囗粉尘囗噪声囗振动囗辐射囗高温囗低温囗放炮囗火药爆炸囗瓦斯爆炸囗冒顶片帮囗透水囗腐蚀囗序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件。
是囗否囗生产班组长2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板。
是囗否囗生产班组长3动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离。
是囗否囗生产班组长4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业。
是囗否囗生产班组长5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备。
是囗否囗生产班组长6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施。
是囗否囗生产班组长7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10米，两气瓶相互间距不应小于5米。
是囗否囗作业班组长8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）盘。
是囗否囗生产班组长9电焊机所处位置已考虑防火防爆的要求，且已可靠接地。
是囗否囗作业班组长10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业。
八大票证填写样板票
申请单位
检修班或外委单位
申请人
工作负责人
作业证编号
GC
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
一级/二级/三级/四级
作业单位
监护人
车间指派
作业人
涉及的其他特殊作业
其余七项特殊作业
危害辨识
高处坠落、高处坠物
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
工作负责人
申请人
作业证编号
LSYD
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
接电电工
作业人证件编号
接电电工
危害识别
触电
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业证。
接电电工
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求。
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制。
工作负责人
作业证编号
SX
受限空间所属车间
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
检修工作负责人或外委单位工作负责人
监护人
车间指派
作业人
涉及的其他特殊作业
其余七项特殊作业
危害辨识
中毒、窒息、腐蚀、溺亡、气
氧含量
时间
部位
其余七项特殊作业
危害辨识
火灾、报炸
序号
安全措施
八大作业票证办理模板样本
高处安全作业证
临时用电安全作业证
注：1、危害辨识在对应框内打勾，如不涉及某项危害，则留空，如涉及其他未列举出来的，应在横线处写明。
2、安全措施中未涉及的项和括号中的内容应用斜杠/划掉，不可留空。
签字栏不涉及的可留空，涉及到的必须对应人员亲签。
3、本模板仅对常用的场景进行了作业证办理规范明确，如有较为特殊、少见的情况，请咨询安全环保部工作人员，依据法律法规确定如何规范办理。
4、三联单留存方式八大作业证各有不同，原则上根据作业证上指示留存，但个人留存难以保管，且难以收集检查，故根据作业证留存指示，可由车间或作业单位留存的，均由车间和作业单位留存，个人不留存，但应保证作业中遇检查时能现场出示。
5、审批栏严禁留空，对于划分等级的作业（动火、高处、吊装），审批栏根据等级对应不同职位的最终签批人。
6、夜间及节假日原则上不进行特殊作业，能不作业的一般不允许作业，如必须进行作业，应升级管理。
7、其他未尽事宜，以国家标准为第一参考规范，其次以安全环保部解释为规范。
另：1、特种作业操作人员签字后面应附有特种作业操作证证件号；
2、监护人，由此作业经验丰富，有特种作业操作证的人员担任，如果涉及在用设备，还应同时有工艺操作经验丰富，懂工艺，懂设备，清楚工艺设备现状的人员任第二监护人；
3、安全措施确认原则：谁落实的措施，谁确认；
4、实施安全教育人原则：哪个单位作业，此单位应对作业人员教育；如果涉及在用设备，车间安全员及以上应同时签字；。
8大作业票填写方法
1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。
或区域负责人 人
人
实施安全教 2作、业发负现责违人章，有权当且班必车须间立主即任制止、纠正、/ 上报。
育申人请单位意 作 业 负 责 人
签字：
见安全管理部 年 安 环 科月 日 时 分
签字：
)
门动意火见审批人 年 特 殊 动月火 厂 长日 一时级 动分火 安 环 科 二 级 动 火 车 间 签 字 ：
黑 色
字
（
盲
板
抽
生 产 单 位 作 业 生产单位区域负责人或车间主任
堵 ）
指 作挥业 单 位 负 责 人 监护人职责
作业单位主管或作业负责人
供
1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。 参考
涉 及 的 其 他 特 2吊、装发、现动违火章等，有权且必须立即制止、纠正、上报。
殊 盲作板业位置图及编号：
(
)(
)(
申请单位
动火实施单位
申请人
作业负责人
作业证编号
第 厂车间线年月 一
联
动火作业级别 特殊动火≤8 小时
一级动火≤10 小时 日时分二（级30动）火
动火方式 动火时间
≤电焊72、小气时焊（割）等
自
年
月
日
动 火 作业 负 责 月作业负责日人 时 动火分人止
人动火分析时间 年
月
日年
月
分析点名称 时动火区域名
编制人：生产科
作业单位意见
年作 业 负月责 人日
签字： 签字：
审批单位意见
年 月生 产日科
签字：
盲板抽堵作业单位 年作 业 单月位 现 场日 负 责 人
八大作业票填写样例之欧阳地创编
涉及的其它特殊 作业
临时用电、登高作业
安全教育人
车间安全员或主 任
危害辨识
火灾、触电
序号
安全措施
选项 确认人
1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
√
2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。
/
动火点 10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在 √ 3 受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用
签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
安全管理部门意见
同意
同意
签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分
签字：安全负责人 年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业
签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分
完工验收 完工时间：5 月 13 日 16 时 20 动火所在 签字：所在单位 动火单位： 签字：作业负责人
作业人员姓名
涉及的其它特殊 作业
分析项目
XX 车间 王 xx
受限空间 名称
XX 车间 1#罐
原有介质名 称
对储罐内衬进行防腐
自 3 月 20 日 8 时 30 分始 至 3 月 20 日 16 时 30 分止
监护人员姓
名
张 xx
工种
作业人 1、作业人 2
料液
受限空间作业： 不超过 24 小时
临时用电、动火作业
14 火药爆炸
15 瓦斯爆炸
同意
安全管理部门意见
16 锅炉爆炸
同意
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√
车间安全
12 透 水
5
动火点周围易燃物已清除。
√
员或主任
13 放 炮
6
罐区动火点同一围堰和防火间距的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
14 火药爆炸
7
距动火点 30m 严禁排放可燃气体，15m 严禁排放各类可燃液体。
15 瓦斯爆炸
16 锅炉爆炸
8
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
19 中毒和窒息
20 其他伤害
作业人员：动火人 1、动火人 2
基本要求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，容包括作业许 可围及作业环境、作业风险、防措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注 意事项。作业人员应按照风险告知容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
作业许可围及作业环境： 电焊作业，作业时间 8 小时，作业前现场检测可燃气体浓度 0.0%，氧含量
动火作业： 直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热 表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进 行的作业（山东省 79 号令）
...
动火安全作业证
动火等级分为（三级）： 特殊动火作业：（级别最高） 一级动火作业: 二级动火作业: 遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升 级管理
/
8 火 灾
9 高处坠落
3
动火点 10m 围及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间进行动火作业、临时用电作业 √
10 坍 塌
时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
车间安全 员或主任
11 冒顶片帮
4
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
同意 签字：生产部门负责人或者设备部门负责人 年 月 日 时 15 分 企业负责人意见
签字：车间主任或安全员 年 月 日 时 12 分 安全管理部门意见
同意 签字：安全部门负责人 年 月 日 时 17 分
签字：
年 月日时分
动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业
完工验收
完工时间： 2017 年 5 月 13 日 16 时 00 分
日 动火时人： 必须持有特种作业证
3 机械伤害 涉及的其它特殊作业
临时用电、登高作业
安全教育人
车间安全员或主任
பைடு நூலகம்
4 起重伤害
危害辨识
火灾、触电
5 触 电 6 淹 溺
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
√
7 灼 烫
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。
所有作业许可证中，作业地点或部位等的描 述，必须准确、详细
申请单位
动火单位
申请人
动火人或作业负责人 作业证编号
WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001
动火作业级别
特级、一级、二级
动火地点
六车间 6#窑炉焊接预热锅炉
动火方式 动火时间 动火人 动火人
动火人
电焊焊接
动火作业负责人
xx
自 2017 年 5 月 13 日 8 时 30 分始 至 2017 年 5 月 13 日 16 时 30 分止
17 容器爆炸
18 其他爆炸
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
19 中毒和窒息 10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距不应小于 5m。
11 现场配备消防蒸汽带（ 1）根，灭火器（ 2）台，铁锹（ /）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。 20 其他伤害
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。 12
申请单位
签字：当班班长或安全员 年
签字：
动火单位：
车间安全员
月日时分 签字： 作业人员或监护人
备注：①一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业 负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护，
..
..
. . .由负责作人业签申字请。单位填写，由作业所在车间
20.7%，符合动火要求
作业风险：
触电、火灾
安全 交底 和风 险告 知容
防措施（工艺、设备、个体防护等）： 电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，
专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。 应急措施：
发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门 6299226、 6299209，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者， 等待救援。 其他注意事项：
编制人：车间安全员或主任
监护人：动火点区域人 工种：班长或操作
生产单位负责人
员班长或操作工
工
车间主任
相关单位 监护人：作业方人员
申请单位意见
相关单位意见
同意
同意
/ √
√ √ √ √ √
工种：电焊工
车间当班 班长或安
全员
动火作业 负责人
动火作业 负责人
签字：申请单位负责人 2017 年 5 月 13 日 8 时 10 分 生产（技术）部门、设备（工程）部门意见
安全交底和风险告知确认卡
作业单位 维修 作业容 六车间 6#窑炉焊接预热锅炉
车间项目负责人 所在车间安
全员或主任
作业时间 2017 年 5 月 13 日 8 时 30 分至 5 月 13 日 16 时 30 分
序号 事故类别名称
1 物体打击
2 车辆伤害 3 机械伤害
4 起重伤害 5 触 电 6 淹 溺 7 灼 烫 8 火 灾 9 高处坠落 10 坍 塌 11 冒顶片帮 12 透 水 13 放 炮 14 火药爆炸 15 瓦斯爆炸 16 锅炉爆炸 17 容器爆炸 18 其他爆炸
特种作业工种
焊工
特种作业证件号 T+号
特种作业工种
特种作业证件号
动火时间分为： 特殊动火作业：8 小时 一级动火作业：8 小时 二级动火作业：3 天
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
序号 事故类别名称 1 物体打击 2 车辆伤害
动火分析时间 分析点名称
分析数据 分析人
年月日时
年月日时
年月
动火分析时间： 取样与动火间隔不得超过 30 分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动 火作业期间随时监测。
高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
企业负责人签字： 车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防措施和其它注意事项。