特种作业八大作业票
八大作业票填写规范(GB30871-2014)
同意
签字：生产部门负责人或者设备部门负责人年月日8时15分
安全管理部门意见
同意
签字：安全部门负责人年 月 日8时17分
企业负责人意见特殊、一级由企业分管生产（技术）或安全的负责人签发，二级由安全管理部门负责人签发
签字： 年 月 日8时20分
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
√
车间技术员或主任
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。
/
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
签字：当班班长或安全员年 月 日 时25分
完工验收
完工时间：
2017年5月13日16时00分
申请单位
签字：
车间安全员
动火单位：
签字：
作业人员或监护人
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
施工单位
车间项目负责人
所在车间安全员或主任
作业内容
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
作业时间
2017年5月13日8时30分至5月13日16时30分
动火人
动火人
特种作业工种
焊工
特种作业证件号
T+身份证号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
GB30871-2022八大特殊作业票
高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
6
在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施
7
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m
8
现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）
签字：年月日时分
审核部门意见
签字：年月日时分
审批部门意见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
附表6：临时用电安全作业票
编号：
申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业地点
作业内容
电源接入点及
许可用电功率
工作电压
用电设备名称
及额定功率
监护人
用电人
作业人
电工证号
作业负责人
电工证号
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
9
电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
10
动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业
11
动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业
.
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合作业要求
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带 正压式空气呼吸器或面罩备用
GB30871-2014-八大特殊作业票证
动火安全作业证申请单位红谷玖珑湾项目部申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分盲板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：8编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：年月日作业单位意见签字：年月日审批单位意见签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日生产车间（分厂）确认情况签字：年月日监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。
八大特殊作业票证八个
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电 （光）缆、局域网络电 （光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25
起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围
确认人
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
3
夜间作业设置警示灯
4
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见
签字： 年 月 日 时 分
作业单位意见
签字： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见
签字：
年
月
日
时
分
审批单位意见
签字：
年
月
日
时
分
完工验收
签字：
八大受限空间作业票证类别
八大受限空间作业票证类别八大受限空间作业票证属于特种作业票证类别。
对于八大受限空间作业票证的分类，它属于特种作业票证类别，因为这类作业具有较高的危险性，需要经过专业的培训和考试合格后才能进行，同时还需要有相应的安全防护措施，包括监护人员、通风措施、检测仪器等，确保作业人员的安全。
以下是八大受限空间作业票。
一、受限密室作业票密室作业票主要用于企业或工厂内的各类密闭空间，如化学实验室、仓库、档案室、储藏室等。
在密闭空间内进行作业时，必须严格遵守安全规定，确保作业人员的安全。
二、受限隧道作业票隧道作业票适用于各种地下隧道、管道等空间，如地铁、高速公路、水下隧道等。
在隧道内进行作业时，需要遵守安全规程，确保作业人员的生命安全。
三、受限电梯井作业票电梯井作业票适用于各类建筑物内的电梯井道，如住宅楼、办公楼、商场等。
在电梯井内进行作业时，需要采取有效的通风措施，确保作业环境的安全。
四、受限容器作业票容器作业票适用于各种容器、储罐等封闭或半封闭空间，如油罐、水箱、压力容器等。
在容器内进行作业时，需要采取有效的通风措施，并严格遵守安全规定。
五、受限基坑作业票基坑作业票适用于建筑施工中的基坑、槽等空间，如基础施工、管道安装等。
在基坑内进行作业时，需要遵守安全规程，确保作业人员的生命安全。
六、受限电梯轿厢作业票电梯轿厢作业票适用于电梯轿厢内部，如在电梯井道内上升或下降时需要在轿厢内进行的一些作业。
需要进行通风和防坠落措施，确保作业人员安全。
七、受限高空作业票受限高空作业票适用于高空作业中的各种受限空间，如脚手架、吊篮、高空管道等。
在进行此类作业时，需要采取有效的安全措施，如佩戴安全带、使用安全网等。
八、受限交叉作业票交叉作业票适用于存在相互交叉作业的受限空间，如施工现场、仓库等。
在进行交叉作业时，需要采取有效的隔离措施，确保不同作业区域之间的安全距离，并规范交叉作业人员的行为。
在任何受限空间进行作业时，都需要严格遵守相关的安全规定和操作规程，确保作业人员的生命安全和健康。
特种作业 八大作业票
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
原有介质名称
作业内容
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位现场负责人
监护人员姓名
工 种
作业人员姓名
涉及的其它特殊作业
安全教育人
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
危害辨识
序号
安全措施
选项
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
八大特殊作业票证模板
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25
起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字：年 月日 时分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
签字：年 月 日 时分
作业单位意见
签字：年 月日 时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：年 月 日 时分
审批部门意见
签字：年 月 日 时分
完工验收
签字：年 月 日 时分
断路安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业单位
涉及相关单位（部门）
断路原因
断路时间
自年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
八大危险作业许可作业票
八大危险作业许可作业票设备检修作业票编号。
设备名称。
检修单位。
检修地点。
检修内容。
检修人员。
作业时间。
采样分析。
相关作业票编号。
主要安全措施。
在进行设备检修前，必须检查使用的检修工具是否完好无损。
在切断检修设备上的电源后，应在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁。
设备应经过置换、吹扫、蒸煮等处理。
与检修设备有联系的阀门、管线应加盲板隔离。
检修人员必须配备相应的防护用品。
清理检修现场的杂物，保持通道畅通。
作业现场夜间应有充足照明。
其他补充安全措施应根据实际情况进行制定。
动火作业票动火等级（）编号。
动火车间。
动火部位。
施工单位。
动火人。
监护人。
作业内容。
动火时间。
采样时间。
相关作业票编号。
主要安全措施。
在进行动火作业前，必须清理干净动火设备内的物料，并进行蒸汽吹扫或水洗。
与动火设备相连的所有管线应断开并加盲板隔离。
动火周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等应清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
与灌区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业。
清除动火点周围的易燃物。
高处作业应采取防火花飞溅措施。
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米。
现场应准备蒸汽带、灭火器、铁锨、石棉布等。
其他补充安全措施应根据实际情况进行制定。
进入受限空间作业票编号。
装置名称。
原有介质。
施工单位。
施工人员。
监护人。
作业时间。
采样分析。
填写人。
设备名称。
危险因素。
施工内容。
在进行进入受限空间作业前，必须进行危害识别，并采取相应的安全措施。
施工人员必须配备相应的防护用品，并进行专业培训。
作业时间应在规定范围内，并进行采样分析。
其他补充安全措施应根据实际情况进行制定。
日期时间范围：从年月日时分至年月日时分采样时间、检测时间、氧气含量、可燃气体含量、有毒气体含量、分析工签名、确认人、安全部门负责人意见、车间负责人意见、签名、验收人签名、厂领导审批意见、相关作业票编号在进入受限空间之前，需要对其危险性进行分析，并采取以下主要安全措施：1.所有与受限空间有联系的阀门、管线应加盲板隔离，并列出盲板清单，确定拆卸盲板的责任人。
八大特殊作业票及风险分析
八大特殊作业票及风险分析前言作业票是生产过程中重要的管理工具，它是通过书面形式记录、通知生产过程中工作内容，相关工序、工作作业和详细的安全说明，以及明确各参与人员的职责和义务，使生产过程中的作业能够安全无事故顺利完成，规范作业过程，改善安全生产工作的重要手段。
然而，有些作业涉及到特殊情况和特殊的安全要求，需要通过特定的作业票来实现管理。
本文将介绍八大特殊作业票及其风险分析。
1. 电气工作作业票作业票内容电气工作作业票（以下简称电气作业票）是针对带电设备、带电操作的工作作业标准化管理。
该作业票主要包括以下内容：•作业地点安全检查•工作人员健康状况检查•带电作业风险评估•带电操作方案•作业人员安全防护措施•作业期间监控措施•事故应急预案风险分析电气作业票具有高危险性，其中带电作业属于高风险作业，需要严格遵守安全操作规程，因此，该作业票的相关安全要求和操作规程必须得到充分的重视和执行。
2. 有毒有害物质作业票作业票内容有毒有害物质作业票（以下简称有毒有害作业票）是针对带有毒有害污染物质的工作作业标准化管理。
该作业票主要包括以下内容：•作业人员健康状况检查•作业地点安全检查•有毒有害物质种类及其危害性评估•操作控制要求•通风控制要求•作业人员安全防护措施•事故应急预案风险分析有毒有害作业票属于高风险作业，其中暴露于有毒有害物质中是组织损伤和职业病风险非常高的作业，在进行有毒有害作业之前，必须先做好风险评估和防范措施以确保生产过程中不发生意外事件或事故。
3. 高处作业票作业票内容高处作业票是针对在高空作业的情况下进行标准化管理和操作的工作作业。
该作业票主要包括以下内容：•作业人员健康状况检查•作业地点安全检查•高处作业风险评估•高处作业方案•作业人员安全防护措施•作业期间监控措施•事故应急预案风险分析高处作业票是一种危险性非常高的作业票，其作业内容涉及到人员在高空作业，极易发生人员坠落等危险事件，因此，必须制定严格的安全操作规程和措施以降低运营风险。
特种作业八大作业票
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
30
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31
现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
有点设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
作业单位意见
签字：年 月 日 时 分
配送点单位意见
签字：年 月 日 时 分
审批部门意见
签字：年 月 日 时 分
完工验收
签字：年 月 日 时 分
车间项目负责人
作业内容
作业时间
年月日时分至月日时分
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图规划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
GB30871-2014_八大特殊作业票证(模板)
动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号盲板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：8编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：年月日作业单位意见签字：年月日审批单位意见签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日生产车间（分厂）确认情况签字：年月日动土安全作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分断路安全作业证申请单位申请人作业证编号作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。
八大特种作业票(修订版)
申请单位 作业时间
作业部门
自
年
申请人 月日时
分始至
作业证编号
XL-GC-2019-001
年 月 日 时 分止
作业地点 作业内容 作业高度 作业单位
作业人
作业时间：特级、三级 24h，二 级 3 天，一级 7 天
审批部门同意时间为起始时间
作业类别
检修单位
监护人
属地操作工
涉及的其他特殊作业
无
危害辨识
坠落、触电等
二级 遇节假日或其他特殊情况动火等级升级管理
XL-DH-2019-001
电焊、气割、电钻、切割等（需写清作业内容与作业地点）
二级：3 天
以动火前验票开始作业时间为开始时间，与分析时间不得超过 30 分钟 审批部门同意时间为起始时间
动火作业负责人
工作总负责人
动火人
必须持有特种作业证
动火分析时间
年月日时
注意事项：1、除安全环保部， 任何部门和个人不得随意作废 作业票；2、不得随意涂改，字 迹工整，妥善保管票证保持清 洁；3、作业票不得有空项；
八大特种作业票（修订版）
二级动火安全作业证
部门拼音简写+作业 名称简写+年份+编 号
申请单位 动火作业级别
动火方式 动火时间
动火单位
申请人
作业申请单位 人员
作业证编号
火灾、触电、物体打击、灼伤、机械伤害、车辆伤害等
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（
）块
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手 3
八大特殊作业 安全作业票(2022版)
高处安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位实施人；
盲板抽堵安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位实施人；
第三联（黄）（存档）：所在基层单位。
受限空间安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
临时用电安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：配送电执行人；
第二联（红）：作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注销）；
动火安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位（动火人）；
吊装安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：吊装指挥；
第三联（黄）（存档）：所在基层单位。
断路安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
动土安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
第三联（黄）（存档）：所在单位专业部门。
动火、动土等八大特殊操作安全作业票证管理制度
动火、动土等八大特殊操作安全作业（票）证管理制度为进一步强化特殊操作安全管理工作，杜绝重特大安全事故的发生，根据国家有关文件及标准要求，结合企业自身实际情况，特制订《动火、动土等八大特殊操作安全作业（票）证管理规定》.动火作业安全规定一、动火作业基本定义在“禁烟区"进行焊接与切割作业及在易燃易爆场所使用喷灯、电钻、砂轮等进行的可能产生火焰、火花和赤热表面的临时性作业.二、动火作业级别划分凡在“禁烟区”进行动火作业，必须办理“动火证"。
动火作业分为特级动火作业、一级动火作业和二级动火作业三类。
特级动火作业㈠在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储槽、容器等部位上及其他特殊危险场所进行的动火作业。
带压不置换动火作业按特级动火作业管理。
（如：带有可燃物动火、煤气装置上动火、焦油储槽、焦油管道上动火、粗苯储槽、粗苯管道上动火、洗脱苯单元动火等）一级动火作业㈠煤气净化车间冷鼓工段、粗苯工段、油库区、硫铵、脱硫工段和机电动力车间锅炉房。
㈡厂区所有煤气管道和煤气设备区域㈢炼焦车间焦炉地下室和交换机区域㈣35 KV变电站、10KV变电站及周围区域二级动火作业禁烟区域内除上述规定特级、一级动火区和固定动火区外,其它均为二级动火区域三、“动火证”申办程序㈠特级动火审批除按一级动火办理手续外，还需要由动火单位提出施工方案及安全保障措施，经生产技术部、机电部、安全环保部会审方案，报总经理批准，签发动火证后方可作业。
㈡一级动火证由动火单位指定专人提出申请,经被动火单位领导审核，生产部、机电部、安全环保部复核,总经理批准签发（特殊情况下，总经理可授权生产生产副总批准签发）。
㈢二级动火证由生产车间工段长提出申请,车间主任审核，生产副总经理批准签发(特殊情况下，生产副总不在可授权生产技术部批准签发）。
㈣辅助车间或施工单位在一级、二级禁烟区内动火，由辅助车间或施工单位完成此项动火，负责填写动火证，经生产车间主任或副主任签字，并按照上述审批程序报批后，方可动火。
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作业内容
作业时间
年月日时分至月日时分
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
签字：年月日时分
签字：年 月日时分
生产（技术）部门、设备（工程）部门意见
签字：年 月日时分
安全管理部门意见
签字：年 月日时分
企业负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
动火前，岗位当班班长验票
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间：年月日时分
申请单位
签字：
动火单位：
签字：
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
11
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，其他个体防护设施。
12
其它安全措施：
编制人：
监护人：
工种：
生产单位负责人
相关单位
监护人：
工种：
申请单位意见
相关单位意见
特种作业八大作业票
动火安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火地点
动火方式
动火作业负责人
动火时间
自年月日时分始 ——年月日时分止
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
分析数据
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
生产单位作业负责人意见签字：年 月 日 时 分
作业单位负责人意见签字：年 月 日 时 分
设备管理部审批意见签字：年 月 日 时 分
完工验收签字：年 月 日 时 分
吊装安全作业证
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
4
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
5
动火点周围易燃物已清除。
6
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
7
距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。
8
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
编制人：
申请单位意见
签字：年月日时分
设备（工程）部门意见
签字：年月日时分
生产（技术）部门意见
签字：年月日时分
安全管理部门意见
签字：年月日时分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间：年月日时分
动火所在单位
签字：
动火单位：
签字：
高处安全作业证
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
应急措施：
其他注意事项：
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：
时间：年月日
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业级别
作业证编号
受限空间所在单位
受限空间名称
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材灭火器（）具、救生绳（）根、救生三脚架（）、气防装备（）
11
其它安全措施：
原有介质名称
作业内容
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位现场负责人
监护人员姓名
工 种
作业人员姓名
涉及的其它特殊作业
安全教育人
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
危害辨识
序号
安全措施
选项
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
分析人
涉及的其它特殊作业
安全教育人
危害辨识
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）