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检___聘[______]___号
_____________
本院承办的_________________________________________一案，需要进行
_________________________鉴定。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十九条的规定，特聘请你为本案鉴定人，请鉴定下列内容
_____________________________________________________。请于_____年______月______日前将书面的鉴定结果送交我院。
____年____月____日
(院印)
第三联送达鉴定人
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