混凝土(抗压、抗渗、抗冻、抗折)试验委托单
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实际坍落度
mm
水泥品种及等级
水泥厂别
出厂日期
进场日期
试验编号
砂种类
砂产地
试验编号
石种类
石产地
试验编号
公称直径
外加剂
名称
外加剂
产地
试验编号
掺合料
名称
掺合料产地
试验编号
混凝土厂家
报告份数
样品处置方式
□收回□废弃□留样
报告格式
□市政2011版表格□DB11/T695-2009表格□
检测依据
检测项目
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》
检测机构填写
样品
状态
外观：□正常□不正常
数量：□符合□不符合
异常状态描述：
收样人签字
委托日期
检测机构：电话：传真：
测单位地址：
□GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》
□其他标准
□抗压强度
□抗渗性能
□抗冻性能
□抗折强度
配合比编号
配合比比例（C:W:S:G）
材料名称
水泥
水
砂
石
外加剂
掺合料
每方用量(kg）
每盘用量（kg）
注：委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。
委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。
混凝土（抗压、抗渗、抗冻、抗折）试验委托单(2012年版)
工程代码委托编号HHR/WT-11
委托单位填写
委托单位
委托人
工程名称
工程部位
试件编号
检验类别
□有见证送检□普通送检见来自记录编号设计强度等级
抗渗等级
抗冻等级
成型日期
要求龄期
试件尺寸
mm
养护条件
试块制作人
要求坍落度
mm
要求试验日期
是否商品砼
□是□否
mm
水泥品种及等级
水泥厂别
出厂日期
进场日期
试验编号
砂种类
砂产地
试验编号
石种类
石产地
试验编号
公称直径
外加剂
名称
外加剂
产地
试验编号
掺合料
名称
掺合料产地
试验编号
混凝土厂家
报告份数
样品处置方式
□收回□废弃□留样
报告格式
□市政2011版表格□DB11/T695-2009表格□
检测依据
检测项目
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》
检测机构填写
样品
状态
外观：□正常□不正常
数量：□符合□不符合
异常状态描述：
收样人签字
委托日期
检测机构：电话：传真：
测单位地址：
□GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》
□其他标准
□抗压强度
□抗渗性能
□抗冻性能
□抗折强度
配合比编号
配合比比例（C:W:S:G）
材料名称
水泥
水
砂
石
外加剂
掺合料
每方用量(kg）
每盘用量（kg）
注：委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。
委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。
混凝土（抗压、抗渗、抗冻、抗折）试验委托单(2012年版)
工程代码委托编号HHR/WT-11
委托单位填写
委托单位
委托人
工程名称
工程部位
试件编号
检验类别
□有见证送检□普通送检见来自记录编号设计强度等级
抗渗等级
抗冻等级
成型日期
要求龄期
试件尺寸
mm
养护条件
试块制作人
要求坍落度
mm
要求试验日期
是否商品砼
□是□否