抗渗试块委托单(同条件)
委托检验合同单(混凝土抗压、抗渗、砂浆抗压)【模板】
要求龄期(天)
强度等级
C
抗渗等级
P
要求试验日期
年月日
试块制作人
抗冻等级
F
7 天抗压强度标准值
MPa
坍落度
mm
水泥厂家
水泥 P.I 口 P.II 口 P.O 口 P.S 口 水泥强 32.5 口 42.5 口 52.5 口
品种 P.C 口 P.P 口 P.F 口 M 口 度等级 32.5R 口 42.5R 口 52.5R 口
□混凝土-抗水渗透 □Φ185mm×Φ175mm× 150mm
□砂浆-立方体抗压强度 □70.7mm×70.7mm×70.7mm
试件编号
（注：必填、不能重复）
成型日期
年
月
日
养护条件
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
口标准养护 28 天 口标准养护 7 天 口标准养护 口 600℃·d 等效养护口同条件养护 口同条件（临界强度） 口其他：
BMT-ZL-78-2
委托检验合同单（混凝土抗压、抗渗、砂浆抗压）
1、以下内容由委托方填写：
工程代号
合同编号：
联系电话
委托编号：
是否见证试验
是□ 否□
委托单位
委托日期
年月日
监理单位
见证人
工程名称
工程单体
使用部位
检测项目
□混凝土-抗压强度 100mm×100mm×100mm □150mm×150mm×150mm
样品 样品异常描述（无异常可不描述）： 状态
检验 费用
检验方 受理人
检验研究院地址：北京市石景山区金顶北路 69 号院 业务咨询电话：******** ******** ********传真：********
混凝土试块检验委托单
4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。
深圳市水务工程检测有限公司地址：深圳市西丽水库内邮编：518055电话：2662400126620655(传真)
ssw204h05c见证单位见证卡编号见证人签名编号见证判定有见证送检普通送检监督抽检有见证自检单位自检见证人电话接收人签名委托单位委托日期委托人签名委托人电话工程名称施工单位检验依据gbt500812002普通砼力学性能试验方法标准gbt500822009普通砼长期性能和耐久性能试验方法标准sl3522006水工混凝土试验规程gbt169251997混凝土及其制品耐磨性试验方法滚珠轴承法拌和方式现场自拌拌和物厂家养护条件标准养护同条件养护检验项目抗压抗渗抗折劈裂抗硫酸盐弹性模量耐磨度试件编号工程部位浇筑日期强度等级抗渗标号抗折标号抗硫酸盐等样品状态150100正常异常150100正常异常150100正常异常150100正常异常150100正常异常150100正常异常备注说明
拌和方式
□现场自拌□拌和物厂家
养护条件
□标准养护□同条件养护
检验项目
□抗压□抗渗□抗折□劈裂□抗硫酸盐□弹性模量□耐磨度□
试件编号
工程部位
浇筑日期
强度等级
抗渗标号
抗折标号
抗硫酸盐等级
试块边长（mm）
留样
样品状态
□150□100□
□留□否□正常□异常□ Nhomakorabea50□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
砼抗压、抗渗、抗折、抗冻、砂浆强度试验委托合同单附件1
〜mm
实测塌落度
mm
制模日期
试件制作人
试件编号
养护方法
水泥种类
厂别
试验编号
砂子种类
产地
试验编号
石子种类
产地
试验编号
外加剂名称
外加剂掺量
(%)
试验编号
试验编号
试验编号
掺和料名称
掺和料掺量
(%)
试验编号
试验编号
配合比比例
C:W:S:G=
配合比编号
冻融循环次数
料名称
数量
水泥
水
砂子
石子
外加剂
掺和料
理论m3用量(kg)
每盘用量(kg)
掺合料名称：
产地:
试验编号：
砼配比：
水灰比：
砂率：
%混凝土生产厂家
:
配合比编号
用 量
水泥
水
砂子
石子
外加剂
掺合料
每m3用量(kg)
每盘用量(kg)
制模日期：
养护条件：
要求龄期：
试件编号.
要求试压日期：
试块规格：
试块制作人：
备注:
委托编号:
委托单位编号：委托日期：试验编号:
委托单位：
设计强度等级
工程名称部位：
设计抗渗等级
要求坍落度
cm实测坍落度
cm
水泥品种及标号
厂另U
出场日期
试验编号
砂子产地及品种
细度模数
含泥量
%试验编号
石子产地及品种
最大粒径
含泥量
%试验编号
外加剂名称
厂另U
占水泥用量的
%
混凝土试块检测委托单
工程编号： 委托编号：
工程名称
委托单位
检测类别
□见证送检 □委托送检 □监督抽检
样品处置
□委托方取回 □检测方按要求处理
样品状态
□符合标准要求 □不符合标准要求
样品名称
□ 混凝土抗压试块
样品名称
□混凝土抗渗试块
样品尺寸（mm）
□100×100×100 □
样品尺寸（mm）
□Φ175×Φ185×150
样品编号
工程部位
强度/
抗渗等级
成型日期
龄期
养护条件
样品数
量（组）
委托受理人： 收样时间： 年 月 日
说明：1、委托编号、样品编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；
2、不同样品种类的请分开填写；
3、对本检验报告如有异议，应在收到报告5日内以书面形式向本单位提出。
检验依据
GB/T 50081-2
检验项目
抗压强度
检验项目
抗水渗透
见证单位
施工单位
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
混凝土试块抗渗检验委托书模板
检验检测单位
委托编号
（检测方填写）
委托单位
（委托方填写）
试验编号
（检测方填写）
建设单位
（委托方填写）
样品名称
混凝土试块
施工单位
（委托方填写）
样品数量
6块
监理单位
（委托方填写）
样品状态
（检测方填写）
工程名称
（委托方填写）
委托日期
（委托方填写，送检当天）
报告交付日期
/
检验类别
委托检验
工程部位
（委托方填写）
评定标准
/
检测标准
GB/T 50082-2009
检测工程
抗渗性能
样品详情描述（样 品产地、规格种类、生汽比号、代 耨遑、焊接人及 证秘鹃等）
生产厂家：（委托方填与）养护方式：（委托方填与）
强度等级：（委托方填写）成型日期：（委托方填写）
规格尺寸：175mmX185mmX 150mm到期日期：（委托方填写）
6.检验检测要求需要更改须在报告交付前以书面或 方式提出申请，填写更改原因、更改内容。
7.本协议一式两份，领取报告需出示委托方留底协议。
备注
2.对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测工程的符合性。
3.发出检验报告30日内仍未取回的样品，本公司不负保管责任，并可按规定处理样品。
4.复议期为收到检验检测报告或结果通知十五日内向检 验检测机构书面提出，逾期视为无异议。
5.当检验检测工程中有检测时限要求或采用非标准方法进行检验检测时，应在备注中说明，并由客户确 认。
代表批量（疗）：（委托方填写）龄期：（委托方填写）
配合比编号：（委托方填写）工程地点：（委托方填写）
试块类检验委托单 (混凝土抗渗)
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
☑有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户ຫໍສະໝຸດ 委托人电话1见证人
电话
工程名称
见证卡号
2018-361-2
监督单位
生产厂家
检验性质
☑初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
养护条件
☑标准养护□同条件养护□累计养护温度达℃·d☑累计养护龄期28d
3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
样品名称及检验标准
试块规格（mm）
样品编号
工程部位
成型日期
强度等级
组数
□混凝土试块抗压 GB/T 50081
□混凝土试块抗折 GB/T 50081
☑混凝土试块抗渗 GB/T 50082
□水泥净浆试块抗压 GB50204
□水泥砂浆试块抗压 JGJ/T70
□混合砂浆试块抗压 JGJ/T70
□其他
□200×200×200
1组
二区一层(塔楼范围外)梁板
2019.3.14
C30P8
1组
报告交付
报告一式3份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
2019年4月11日
检测费
计价编号
商定交付时间
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
混凝土抗渗委托协议
委托检验单
□委托方自行取回 □委托检测单位处理 联系电话及传真 抗渗等级及 强度等级
成型日期
试 件 信 息
备 注 以下由检测单位经办人填写 来样方式 样品接收情况 检测单位经办人
填表 说明
□客户自行送样 □可检
□工程现场接样 □ 需要说明
□委托现场检测
□委托抽样检测
委托日期
1、请委在“□”内打“√” ，表示选择该□后的内容。 3、请委托方妥善保存委托书，并凭此索取报告。如有遗失须持发票、发票复印件或委托方书面证明索取报告。 4、需检测单位代办邮寄、托运的样品和特快专递的报告，其代办费用由委托方承担。
XX 地 铁 工 程
混凝土抗渗
委托单编号： 合 同 号 委 托 单 位 工 程 名 称 监 理 单 位 报告交付方式 已检样品处理 委托经办人 样品编号 工程部位 □自取 □邮寄 □其他要求 取报告人及时间 委托日期 试验日期 试件尺寸 养护方式 代表方量 工程监督注册号 建 设 单 位 施 工 单 位 见证人及见证号
砼抗渗性能检测委托书
砼抗渗性能检测委托书
日期：[填写日期]
检测单位：[填写单位名称]
委托单位：[填写委托单位名称]
地址：[填写地址]
联系人：[填写联系人]
联系电话：[填写联系电话]
邮箱：[填写邮箱]
1. 检测内容
本次委托单位委托检测单位对砼材料的抗渗性能进行检测，检测内容包括但不限于：
•抗渗性能测试
•抗压强度测试
•抗折强度测试
2. 检测要求
•检测结果应符合相关标准要求
•检测操作应严格按照规程进行
•检测过程要准确无误
3. 检测标准
•抗渗性能测试标准：[填写相关标准号]
•抗压强度测试标准：[填写相关标准号]
•抗折强度测试标准：[填写相关标准号]
4. 检测样品
砼样品将由委托单位提供，样品数量和规格详见附录。
5. 检测结果
检测单位将根据委托要求，出具详细的检测报告并及时报告检测结果。
6. 费用及付款方式
费用总计：[填写总费用]
付款方式：[填写付款方式]
7. 其他事项
•如有样品保存要求，请提前告知检测单位
•检测报告的有效期为[填写天数]天，逾期将视为无效
本委托书自双方签字盖章后生效，具体事宜可由双方协商解决。
委托单位：____________________
检测单位：____________________
日期：____________________。
混凝土(抗压、抗渗、抗冻、抗折)试验委托单
mm
水泥品种及等级
水泥厂别
出厂日期
进场日期
试验编号
砂种类
砂产地
试验编号
石种类
石产地
试验编号
公称直径
外加剂
名称
外加剂
产地
试验编号
掺合料
名称
掺合料产地
试验编号
混凝土厂家
报告份数
样品处置方式
□收回□废弃□留样
报告格式
□市政2011版表格□DB11/T695-2009表格□
检测依据
检测项目
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》
检测机构填写
样品
状态
外观：□正常□不正常
数量：□符合□不符合
异常状态描述：
收样人签字
委托日期
检测机构：电话：传真：
测单位地址：
□GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》
□其他标准
□抗压强度
□抗渗性能
□抗冻性能
□抗折强度
配合比编号
配合比比例（C:W:S:G）
材料名称
水泥
水
砂
石
外加剂
掺合料
每方用量(kg）
每盘用量（kg）
注：委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。
委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。
混凝土（抗压、抗渗、抗冻、抗折）试验委托单(2012年版)
工程代码委托编号HHR/WT-11
委托单位填写
委托单位
委托人
工程名称
工程部位
试件编号
检验类别
□有见证送检□普通送检见来自记录编号设计强度等级
HJ-ZC-02-002混凝土试块抗渗性能检验委托单
单位代号
委托人
联系电话
委托日期
委托单位
工程名称
使用部位
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
□粗砂□中砂□细砂□天然砂□人工砂□混合砂其它
试验编号
石种类
□碎石□卵石□碎卵石
□粉煤灰陶粒□粘土陶粒
公称粒径
试验编号
外加剂名称
试验编号
掺合料名称
试验编号
样品处置
□废品□保留
检测项目
□抗水渗透性能（逐级加压法）
检测方法
□GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》
注：委托单位对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
备注
注：本检测试验机构对检测结论的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
2.以下内容由检测试验机构填写：
样品状态
□符合□不符合描述:
收样人
收样日期
年月日
联系方式
北京建工恒均工程检测有限公司通信地址:北京市朝阳区金盏乡马各庄焦沙路8号
邮政编码:100021 QQ号：1208995331
电话: 65780737(收样室) 65780733 (报告发放) 85373451(现场部)
混பைடு நூலகம்土试块抗渗性能检验委托单
委托编号：
检测类别
同条件试块委托单
陕西联腾建工集团有限公司
样品状态 适合检验 施工浇筑地点 送样人 高杨杨 薛亮亮
见证人员
特种操作 人 员 供销部门
考核合格证号：AQX12160098
陕西天利和混凝土工程有限公司
委托检测相关信息 序号
型号、规 试验 截面尺寸 生产厂家 格、等级 累计温度 进场日期 名称 （mm) （产地） 、牌号 取 取 使用 （制） 代表批量 （制） 部位 样数量 样日期 养护 条件 龄期
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号： 建设单位 委托单位 施工单位 取样地点 施工单位试验员 生产厂家
西安天一信息科技有限公司 西安天一信息科技有限公司 委托日期： 2017年8月4日 委托单顺序号： 6
工程名称 检测单位 监理单位
西安高新青少年活动中心项目 陕西晟为建设工程检测有限公司 西安普迈项目管理有限公司 薛亮亮 考核合格证 号：ZIZ12152105 上岗证号 陕西天利和混凝土工程有限公司
收样人签字： 提供报告日期 （公章） 检测单位 （收样专用章）
1
混凝土 试块
C60
580℃
陕西天利 H-N轴/1和混凝土 2017.7.1 5轴地下 100*100 工程有限 8 二层墙、 公司 柱
1组
32方
2017.7. 18
同条件
17天
2
3
4
委托检测参数 检验依据 检测单位对试件 （样）与委托单内容 核对情 收样日期 委托单位 项目负责人
砼试块抗压强度检验 GB/T50081-2002
混凝土抗渗试验委托书
委托编号
2013-
委托单位
委托日期
施工单位
执行标准
GB/T50081-2002
试验编号
KS13-
KS13-
KS13-
KS13-
检测项目
抗渗
抗渗
抗渗
抗渗
试件尺寸mm
185X175X150
185X175X150
185X175X150
185X175X150
设计强度等级及
抗渗、抗冻等级
养护条件
制作日期
坍落度（mm）
水泥
品种
水泥
用量kg/m3
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
水
报告领取方式
自取
商定完成时间
年 月 日
送样单位：(章)
电话：
见证单位：(章)
电话：
见证人： 电话：
取样人： 电话：
检测单位：吉林省建苑工程检测有限公司
电话： 85710788
检测费：
接收人：
接收日期： 年 月 日
混凝土抗渗试验委托书工程编号：
注：委托编号、试验编号和试件状态栏由检测单位填写。
5-混凝土抗压、抗折、抗渗检测委托单
□结构实体同条件养护 □同条件养护拆模
试件尺寸(mm) □150×150×150
□100×100×100
□150×150×600(或550）
试验依据 及判定依据
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □其它：
备注
受理日期
年
月
日
建筑工程质量检测有限公司
混凝土抗压、抗折、抗渗检测委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
样品名称 □混凝土抗压试块
□混凝土抗折试块
□混凝土抗渗试块
□其它：
检测项目 □混凝土立方体抗压 □混凝土抗折
□混凝土抗渗
养护方式 □标准养护
□175×185×150
序号 强度等级
成型日期
样品数量
使用部位
样品编号
1
2
3
4
5
6
7
8
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取 □邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金 □转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
抗渗试块委托单(同条件)
强 度：C30 养护条件：同条件 龄 期：60d 温度累计：146℃ 制作日期：2013年01月10日 试压日期：2013年03月10日 试验项目：抗压试验
（公章） 年 委托日期 签 取样人 年 月 日 送检人 要求提供报告日期 取送样见证人 月 年 日 月 日
测验复单位存档号
字
年
月 日
年 月 日
年
月
日
说明： .本表由委托单位填制。 .抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
.试验报告按现行国家、行业标准进行检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 .试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。 .报告内容填写、签章齐全，书定规整清晰，涂改无效。 .经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 陕西省建设工程质量安全监督总站编印 ·p
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
(替代B1013)
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013 工程名称 委托单位 送件名称 工程使用部位 生产厂家 中发凤仪天下商住楼 建设单位 西安中发置业有限公司 混凝土抗渗强度试验 裙楼一层柱～轴/～轴 供销部门 代表批量 送样数量 32m3 1组 西安中发置业有限公司
抗渗试块
（签字）
见证人
（签字）
收样人
（签字）
领取报告人
（签字）
备
注
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
样品名称
混凝土抗渗试块
样品数量
1组
产地
（生产厂家）
保定市鑫海混凝土搅拌有限公司
代表数量
600m
合格证号
样品规格
185㎜×175㎜×150㎜
实
验
内
容
及
要
求
成型日期：2012年5月5日
测试内容：抗压强度
强度等级：C30/P6
抗渗砼执行标准：GBJ82-85
Байду номын сангаас样品状态
来样表面无水泥浆。（）
来样表面不平整。（）
BD/JCZX-GS-51602-2007B
见证取样试验委托单
委托编号：试验编号：
工程名称
东湖雅居地下车库
使用部位
基础筏板
委托试验单位
河北华中房地产开发有限公司
委托日期
2012年5月日
施工单位
河北省保定市第三建筑安装工程公司
监理单位
保定市第三工程建设监理有限公司
实验室名称
保定护航建筑工程检测有限公司
(抗渗)委托
（抗渗）委托江苏江南检测有限公司检测委托书CL-41WT-01 编号：SX-KS01-0001 工程名称委托单位监理单位来样方式江苏沙洲电厂二期“上大压小”扩建工程监督注册号工程中国能源建设集团山西电建二公司河北电力建设监理有限公司建设单位施工单位/ 张家港沙洲电力有限公司中国能源建设集团山西电建二公司□客户送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式客户领取□挂号邮寄□特快专递□传真对报告要求□仅要最终结果报告□需要阶段报告□报告需增印（）份已检样品处理□委托方自行取回□请检测单位处理委托方提供资料名称/ 保密要求□需要□不要检测样品基本信息1、样品名称：混凝土试块试件成型方式：机械+人工2、强度等级：C30 抗渗标号：W8 3、代表数量：336 m3 试件数量：1 组取样地点/方式：施工现场4、试件边长：185×175×150 混凝土坍落度：160±20 mm 5、试件成型日期：2021年12月30日要求试验龄期：28 d 6、配合比编号：CJ-2015-716号试件养护条件：抗渗7、单位工程名称：煤泥沉淀池8、结构部位：基础底板9、其它信息：□抗压□抗渗□抗冻□GB/T*****-2002 □GB/T*****-2010 见证号JZ6671 联系电话联系电话邮编接样日期***** 检测项目检测依据见证人签名委托人签名委托日期委托单位地址江苏省张家港市沙洲电厂院内收样人取报告人签名样品编号ks~0001 报告发出日期说明：1、委托方详细、工整地填写本委托书的内容，对其真实性负责。
2、委托方要自行取回的样品，请于取报告后七日内取回。
否则检测单位将自行处理。
3、请委托方妥善保存委托书，并凭此索取报告。
如有遗失须持发票或发票复印件取报告。
4、由检测单位代办邮寄、托运样品，特快专递的报告，其代办费由委托方承担。
公司地址：南京市栖霞区电建路8号电话：（025）***-***** 邮编：***** 传真：（025）***-*****江苏江南检测有限公司检测委托书CL-41WT-01 编号：SX-KS01-0002 工程名称委托单位监理单位来样方式江苏沙洲电厂二期“上大压小”扩建工程监督注册号工程中国能源建设集团山西电建二公司河北电力建设监理有限公司建设单位施工单位/ 张家港沙洲电力有限公司中国能源建设集团山西电建二公司□客户送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式客户领取□挂号邮寄□特快专递□传真对报告要求□仅要最终结果报告□需要阶段报告□报告需增印（）份已检样品处理□委托方自行取回□请检测单位处理委托方提供资料名称/ 保密要求□需要□不要检测样品基本信息2、样品名称：混凝土试块试件成型方式：机械+人工2、强度等级：C30 抗渗标号：W8 3、代表数量：357 m3 试件数量：1 组取样地点/方式：施工现场4、试件边长：185×175×150 混凝土坍落度：160±20 mm 5、试件成型日期：2021年01月05日要求试验龄期：28 d 6、配合比编号：CJ-2016-0014号试件养护条件：抗渗7、单位工程名称：煤泥沉淀池8、结构部位：底板后浇带南侧9、其它信息：□抗压□抗渗□抗冻□DL/T5150-2001 见证号JZ6671 联系电话联系电话邮编接样日期***** 检测项目检测依据见证人签名委托人签名委托日期委托单位地址江苏省张家港市沙洲电厂院内收样人取报告人签名样品编号ks~0002 报告发出日期说明：5、委托方详细、工整地填写本委托书的内容，对其真实性负责。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
·
委 托 试 验 项 目 及 内 容
强 度：C30 养护条件：同条件 龄 期：60d 温度累计：146℃ 制作日期：2013年01月10日 试压日期：2013年03月10日 试验项目：抗压试验
（公章） 年 委托日期 签 取样人 年 月 日 送检人 要求提供报告日期 取送样见证人 月 年 日 月 日
测验复单位存档号
字
年
月 日
年 月 日
年
月
日
说明： .本表由委托单位填制。 .抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
.试验报告按现行国家、行业标准进行检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 .试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。 .报告内容填写、签章齐全，书定规整清晰，涂改无效。 .经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 陕西省建设工程质量安全监督总站编印 ·p
陕西省建筑工程施施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013 工程名称 委托单位 送件名称 工程使用部位 生产厂家 中发凤仪天下商住楼 建设单位 西安中发置业有限公司 混凝土抗渗强度试验 裙楼一层柱～轴/～轴 供销部门 代表批量 送样数量 32m3 1组 西安中发置业有限公司