混凝土抗渗委托单
1-003混凝土抗渗委托合同单03
工程编号： 委托编号：
委托单位填写
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
见证单位
取样单位
工程地点
检验类别
□委托检验 □
委托方试件编号
设计等级
C P
试件规格（mm）
175×185×150
养护条件
□标准养护 □
样品数量
6块
成型日期
代表数量
m³
砼生产企业名称
配合比编号
检测项目
抗水渗透试验
检测依据
GB/T 50082-2009
样品状态
□表面平整，无缺棱掉角等现象□
样品处理方式
□检测公司按公司程序文件对已检样品进行处置□
备注
取样人（签字）
见证人（签字）
委托人（签字）
电话 (必填)接收人（签来自）接收日期说明
1、本委托书一式三份，委托方一份，接收方二份，自委托人、接收人签字之日起生效。
2、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。
3、对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
4、如委托方存在对送检样品和检测项目有特殊要求，需在备注栏内注明。
5、复议期为收到检验报告或结果通知十五日内向检验机构书面提出，逾期视为无异议。
6、除非另有约定，费用未付清，本公司有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本公司有权推迟执行或取消本协议。
公司地址：保定市竞秀区北二环路6666号电话：0312-5018936（前台） 0312-2015836
混凝土检验委托书怎么写
委托单位（以下简称“委托方”）：为确保工程质量，根据《建筑工程质量管理条例》及《建筑工程质量检测管理办法》的相关规定，现委托贵单位（以下简称“检测单位”）对以下混凝土进行检验，具体内容如下：一、委托项目：1. 检验项目：混凝土抗压强度、抗折强度、抗渗等级、抗冻等级、碳化深度等。
2. 检验依据：《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015、《建筑工程质量检测管理办法》等。
二、样品信息：1. 样品名称：混凝土试块2. 样品编号：[填写样品编号]3. 样品数量：[填写样品数量]4. 送样日期：[填写送样日期]5. 样品来源：[填写样品来源，如：施工现场、预制构件厂等]6. 样品状态：[填写样品状态，如：正常、损坏等]三、检验要求：1. 检测单位应严格按照《建筑工程质量检测管理办法》和《混凝土结构工程施工质量验收规范》的要求，对委托方提供的样品进行检验。
2. 检测单位应在收到样品后的[填写检验期限]个工作日内完成检验，并向委托方出具检验报告。
3. 检测单位应对检验过程中的数据保密，并对委托方提供的技术资料保密。
四、检验费用：1. 检验费用总额为人民币[填写检验费用]元。
2. 检验费用支付方式：[填写支付方式，如：现金、转账等]3. 检验费用支付时间：[填写支付时间]五、其他事项：1. 委托方保证提供真实、准确的样品信息，并对样品的真实性负责。
2. 检测单位在检验过程中，如发现样品存在问题，应及时通知委托方。
3. 本委托书一式两份，委托方和检测单位各执一份。
委托方（盖章）：地址：[填写委托方地址]联系人：[填写联系人姓名]联系电话：[填写联系电话]检测单位（盖章）：地址：[填写检测单位地址]联系人：[填写联系人姓名]联系电话：[填写联系电话]委托日期：[填写委托日期]注：本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
混凝土实验委托单
混凝土实验委托单一、基本信息（一）委托单位单位名称：[委托单位的全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[单位详细地址]（二）施工单位（如有）单位名称：[施工单位全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[施工单位详细地址]（三）工程名称[具体工程名称]（四）工程部位[详细说明使用该混凝土的工程部位，如某建筑的三层柱、地下室底板等]二、混凝土信息（一）设计强度等级[按设计要求填写，如C30、C35 等]（二）塌落度要求（mm）[具体塌落度数值或范围，如160 180]（三）浇筑方式[例如：泵送、非泵送等]（四）混凝土种类[选择相应种类，如普通混凝土、抗渗混凝土（并注明抗渗等级，如P6、P8）、自密实混凝土等]（五）水泥品种及强度等级[如P·O 42.5（普通硅酸盐水泥，强度等级42.5）等]（六）外加剂类型（如有）[列出所添加的外加剂名称，如减水剂、缓凝剂等，并注明品牌和型号]（七）掺合料（如有）[说明掺合料类型，如粉煤灰（等级）、矿渣粉等，并注明产地和等级]（八）粗骨料种类：[如碎石或卵石]最大公称粒径（mm）：[具体粒径数值，如20、25 等]产地：[石料产地]（九）细骨料种类：[如河砂、机制砂等]细度模数：[具体细度模数数值]产地：[砂产地]（十）预计用量（m³）[本次委托试验所涉及的混凝土预计使用体积]三、试验项目[ ] 抗压强度试验（[龄期，如7 天、28 天等]）[ ] 抗折强度试验（[龄期]）[ ] 劈裂抗拉强度试验（[龄期]）[ ] 抗渗试验（[抗渗等级]）[ ] 坍落度试验[ ] 扩展度试验（[如自密实混凝土需进行此项试验]）[其他特殊试验项目，需详细注明]四、取样要求取样地点：[混凝土生产地点（搅拌站）或施工现场（注明具体取样位置）]取样时间：[预计取样日期和大致时间范围]取样方法：[按相关标准注明取样方法，如随机取样、连续取样等] 样品数量：[每种试验项目所需的样品数量和规格，如抗压强度试验每组3 块100mm×100mm×100mm 的试件等]五、报告要求报告形式：[纸质报告、电子报告或两者皆需]报告份数：[需要的报告份数]报告交付时间：[期望收到报告的日期]报告接收人：[报告接收人的姓名、联系电话和地址]六、其他说明[此处可填写其他特殊要求或需要说明的事项，如试验过程中的特殊注意事项、对试验结果的精度要求等]委托单位（盖章）：__________________委托日期：______年____月____日。
混凝土抗渗委托书
混凝土抗渗委托书尊敬的委托方：兹有我方（委托方名称）因工程需要，特委托贵方（受托方名称）对本工程使用的混凝土进行抗渗性能测试。
现就相关事宜达成如下协议：一、委托内容1. 测试项目：混凝土抗渗性能测试。
2. 测试标准：按照国家标准《混凝土抗渗性能试验方法》（GB/T 50082-2009）执行。
二、样品提供1. 我方将提供足够数量的混凝土样品，以供贵方进行测试。
2. 样品应按照贵方要求的尺寸和数量提供。
三、测试周期1. 贵方应在收到样品后15个工作日内完成测试，并出具测试报告。
四、费用及支付1. 测试费用为人民币（金额）元。
2. 费用支付方式为（具体支付方式，如转账、现金等）。
3. 费用支付时间：测试报告出具后7个工作日内支付。
五、报告与资料1. 贵方应提供详细的测试报告，包括但不限于测试结果、数据分析、结论等。
2. 测试报告应加盖贵方公章，并由贵方负责人签字确认。
六、保密协议1. 双方应对本次委托测试过程中涉及的所有技术资料和商业信息保密。
七、违约责任1. 如贵方未能在规定时间内完成测试或测试结果不符合要求，应承担相应的违约责任。
2. 如我方未能按时支付测试费用，应按照约定支付违约金。
八、争议解决1. 本委托书在执行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交至（约定的仲裁机构或法院）进行仲裁或诉讼。
九、其他1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书自双方签字盖章之日起生效。
委托方（盖章）：_____________________负责人签字：_____________________日期：____年____月____日受托方（盖章）：_____________________负责人签字：_____________________日期：____年____月____日（注：以上内容仅供参考，具体条款需根据实际情况调整。
）。
商品混凝土委托书模板
商品混凝土委托书模板甲方）： [甲方全称]地址： [甲方地址]联系人： [甲方联系人姓名]联系电话： [甲方联系电话]被委托方（乙方）： [乙方全称]地址： [乙方地址]联系人： [乙方联系人姓名]联系电话： [乙方联系电话]一、委托事项：甲方因 [具体工程项目名称] 工程需要，特委托乙方提供商品混凝土。
乙方应按照甲方提供的技术要求和规格，向甲方提供符合国家标准和行业规范的商品混凝土。
二、混凝土规格及要求：1. 混凝土强度等级：[具体强度等级，如C30]2. 混凝土类型：[如普通混凝土、抗渗混凝土等]3. 混凝土用量：[具体方量，如500立方米]4. 特殊要求：[如有特殊添加剂、颜色要求等]三、交货地点及时间：乙方应于 [具体交货日期] 之前，将符合要求的商品混凝土送至 [具体交货地点]。
四、质量保证：乙方保证所提供的商品混凝土符合国家相关标准，且在运输和施工过程中不发生质量变化。
甲方有权对乙方提供的商品混凝土进行抽样检测，如发现质量问题，乙方应负责及时处理。
五、付款方式：双方约定，甲方在乙方交货并经验收合格后，按照实际用量支付货款。
具体付款方式为：[如一次性付款、分期付款等]。
六、违约责任：1. 如乙方未能按时交货或提供的商品混凝土不符合约定要求，甲方有权要求乙方承担违约责任，并赔偿因此造成的损失。
2. 如甲方未按约定支付货款，乙方有权暂停供货，并要求甲方承担相应的违约责任。
七、其他事项：1. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
2. 本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至 [具体有效期]。
甲方（盖章）： [甲方公司章]乙方（盖章）： [乙方公司章]签订日期： [签订日期]请您在确认以上内容无误后，填写相关信息，并与我们联系签订正式的委托书。
我们期待着与您的合作，并承诺将为您提供最优质的服务。
此致敬礼！[乙方公司名称][签订日期]。
混凝土抗渗试验委托单
样品状态
正常□
执行标准
GB/T50082-2009
送样人：电话：收样人：
混凝土抗渗试验任务单
委托日期
201年1月11日
试验编号
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
201年12月Βιβλιοθήκη 3日试验日期样品状态
正常□
执行标准
GB/T50082-2009
检测员签字：
混凝土抗渗试验委托单gc-20
（取样见证人签章）
混凝土抗渗试验委托单
（取样见证人签章）
委托日期
201年1月11日
试验编号
-
委托单位
大连有限公司
建设单位
大连限公司
施工单位
大连团有限公司
见证单位
大连有限公司
工程名称
大连项目
施工部位
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
201年12月13日
工程量
m³
试验日期
水泥品种标号
复合硅酸盐水泥
配合比编号
水泥生产厂家
委托日期
2013年12月28日
试验编号
-
委托单位
大连有限公司
建设单位
大连有限公司
施工单位
大连有限公司
见证单位
大连理有限公司
工程名称
大连深蓝泵业有限公司低温泵试验台项目
施工部位
水池底板
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
20年11月30日
工程量
105m³
试验日期
水泥品种标号
复合硅酸盐水泥
配合比编号
水泥生产厂家
大连
试块类检验委托单 (混凝土抗渗)
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
☑有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户ຫໍສະໝຸດ 委托人电话1见证人
电话
工程名称
见证卡号
2018-361-2
监督单位
生产厂家
检验性质
☑初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
养护条件
☑标准养护□同条件养护□累计养护温度达℃·d☑累计养护龄期28d
3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
样品名称及检验标准
试块规格（mm）
样品编号
工程部位
成型日期
强度等级
组数
□混凝土试块抗压 GB/T 50081
□混凝土试块抗折 GB/T 50081
☑混凝土试块抗渗 GB/T 50082
□水泥净浆试块抗压 GB50204
□水泥砂浆试块抗压 JGJ/T70
□混合砂浆试块抗压 JGJ/T70
□其他
□200×200×200
1组
二区一层(塔楼范围外)梁板
2019.3.14
C30P8
1组
报告交付
报告一式3份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
2019年4月11日
检测费
计价编号
商定交付时间
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
砼抗渗性能检测委托书
砼抗渗性能检测委托书
日期：[填写日期]
检测单位：[填写单位名称]
委托单位：[填写委托单位名称]
地址：[填写地址]
联系人：[填写联系人]
联系电话：[填写联系电话]
邮箱：[填写邮箱]
1. 检测内容
本次委托单位委托检测单位对砼材料的抗渗性能进行检测，检测内容包括但不限于：
•抗渗性能测试
•抗压强度测试
•抗折强度测试
2. 检测要求
•检测结果应符合相关标准要求
•检测操作应严格按照规程进行
•检测过程要准确无误
3. 检测标准
•抗渗性能测试标准：[填写相关标准号]
•抗压强度测试标准：[填写相关标准号]
•抗折强度测试标准：[填写相关标准号]
4. 检测样品
砼样品将由委托单位提供，样品数量和规格详见附录。
5. 检测结果
检测单位将根据委托要求，出具详细的检测报告并及时报告检测结果。
6. 费用及付款方式
费用总计：[填写总费用]
付款方式：[填写付款方式]
7. 其他事项
•如有样品保存要求，请提前告知检测单位
•检测报告的有效期为[填写天数]天，逾期将视为无效
本委托书自双方签字盖章后生效，具体事宜可由双方协商解决。
委托单位：____________________
检测单位：____________________
日期：____________________。
混凝土委托书
委托单位（以下简称“委托方”）：地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________开户银行：____________________银行账号：____________________收款人：____________________一、委托事项鉴于委托方在建设项目中需要大量混凝土，为确保工程进度和质量，现委托具有相应资质的混凝土供应商（以下简称“受托方”）提供混凝土产品及服务。
具体委托事项如下：1. 受托方应根据委托方提供的工程图纸、施工进度计划及混凝土配合比要求，按照国家标准和行业规范，提供符合工程需求的混凝土产品。
2. 受托方应负责混凝土的生产、运输、浇筑及养护等工作，确保混凝土质量满足工程要求。
3. 受托方应按照委托方的要求，在规定的时间内完成混凝土的供应，确保工程进度不受影响。
4. 受托方应提供完善的售后服务，包括混凝土质量问题处理、技术支持等。
二、委托范围1. 混凝土供应：包括普通混凝土、高强度混凝土、抗渗混凝土、抗冻混凝土等。
2. 混凝土运输：负责将混凝土从生产地点运至施工现场。
3. 混凝土浇筑：负责混凝土的浇筑、振捣和养护工作。
4. 混凝土售后服务：包括混凝土质量问题处理、技术支持等。
三、委托期限本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自工程开工之日起计算。
四、付款方式1. 混凝土费用按实际用量计算，以合同约定的单价为准。
2. 付款方式：委托方在收到受托方提供的发票后，按合同约定的时间和比例支付混凝土费用。
3. 首付款：合同签订后____个工作日内，委托方支付合同总价款的____%作为首付款。
4. 进度款：每完成一定工程量，委托方支付合同总价款的____%作为进度款。
5. 尾款：工程竣工验收合格后，委托方支付合同总价款的____%作为尾款。
五、违约责任1. 如受托方未能按照合同约定提供符合质量要求的混凝土，委托方有权要求受托方进行无偿返工或赔偿损失。
混凝土(抗压、抗渗、抗冻、抗折)试验委托单
mm
水泥品种及等级
水泥厂别
出厂日期
进场日期
试验编号
砂种类
砂产地
试验编号
石种类
石产地
试验编号
公称直径
外加剂
名称
外加剂
产地
试验编号
掺合料
名称
掺合料产地
试验编号
混凝土厂家
报告份数
样品处置方式
□收回□废弃□留样
报告格式
□市政2011版表格□DB11/T695-2009表格□
检测依据
检测项目
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》
检测机构填写
样品
状态
外观：□正常□不正常
数量：□符合□不符合
异常状态描述：
收样人签字
委托日期
检测机构：电话：传真：
测单位地址：
□GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》
□其他标准
□抗压强度
□抗渗性能
□抗冻性能
□抗折强度
配合比编号
配合比比例（C:W:S:G）
材料名称
水泥
水
砂
石
外加剂
掺合料
每方用量(kg）
每盘用量（kg）
注：委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。
委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。
混凝土（抗压、抗渗、抗冻、抗折）试验委托单(2012年版)
工程代码委托编号HHR/WT-11
委托单位填写
委托单位
委托人
工程名称
工程部位
试件编号
检验类别
□有见证送检□普通送检见来自记录编号设计强度等级
砼抗渗性能检测委托书
委托单位：[委托单位名称]地址：[委托单位地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]受委托单位：[受委托单位名称]地址：[受委托单位地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]鉴于[委托单位名称]（以下简称“委托方”）在[工程名称]（以下简称“工程”）建设中，需要对混凝土的抗渗性能进行检测，为确保工程质量和安全，委托[受委托单位名称]（以下简称“受委托方”）进行混凝土抗渗性能检测。
现根据《建设工程质量检测管理办法》等相关法律法规，特订立本委托书。
一、检测内容1. 检测对象：工程中所使用的混凝土。
2. 检测项目：混凝土抗渗性能。
3. 检测方法：根据国家标准《混凝土抗渗性能试验方法》（GB/T50082-2009）进行检测。
二、检测要求1. 受委托方应严格按照国家标准、行业标准及委托方要求，进行公正、公平、公开的检测工作。
2. 受委托方应确保检测设备、仪器、试剂、材料等符合相关标准要求，保证检测结果的准确性和可靠性。
3. 受委托方应按照合同约定的时间、地点，完成检测工作，并及时将检测报告提交给委托方。
三、检测费用1. 检测费用为人民币[检测费用]元，委托方在签订本委托书后五个工作日内将检测费用支付至受委托方指定账户。
2. 检测费用包括检测材料费、人工费、设备使用费、检测报告编制费等。
四、违约责任1. 若受委托方未按时完成检测工作，每延迟一日，应向委托方支付人民币[违约金金额]元作为违约金。
2. 若受委托方检测过程中出现重大失误，导致检测结果失实，受委托方应承担相应的法律责任，并赔偿委托方因此遭受的损失。
五、其他约定1. 本委托书一式两份，委托方和受委托方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托方（盖章）：[委托单位名称]日期：[签订日期]受委托方（盖章）：[受委托单位名称]日期：[签订日期]。
混凝土委托书范本模板
混凝土委托书范本模板致：XXX公司我单位（以下简称“委托方”），现委托贵公司（以下简称“受托方”）进行混凝土工程施工，特此致函，就有关事宜明确如下：一、工程概况1.1 工程名称：XXXX工程1.2 工程地点：XXXX1.3 工程规模：XXXX1.4 工程性质：XXXX二、混凝土工程施工内容2.1 委托方委托受托方负责本工程的混凝土浇筑、养护、拆模等工作。
2.2 受托方应按照委托方的要求，提供符合设计要求和质量标准的混凝土。
2.3 受托方应按照合同约定的时间节点完成混凝土工程施工，并保证施工质量。
三、质量标准3.1 受托方提供的混凝土应满足国家相关标准和规范的要求。
3.2 受托方应严格按照委托方的要求进行施工，确保混凝土工程的质量和安全。
四、合同价格4.1 委托方应按照合同约定的价格支付受托方施工费用。
4.2 受托方应提供正式的发票，以便委托方进行报销。
五、合同期限5.1 本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期至工程竣工验收合格之日止。
5.2 受托方应在合同约定的期限内完成施工，如有特殊情况需延长合同期限的，应提前向委托方申请。
六、违约责任6.1 双方应严格按照合同的约定履行各自的权利和义务，如一方违约，应承担违约责任。
6.2 受托方如未能按照约定的时间节点完成施工，应按照逾期天数向委托方支付违约金。
七、争议解决7.1 双方在履行合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。
八、其他8.1 本合同一式两份，双方各执一份。
8.2 本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
委托方（盖章）：受托方（盖章）：法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：日期：注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际工程情况进行调整，并在签订合同时征求法律人士的意见。
混凝土试块委托书范本
混凝土试块委托书范本尊敬的XX检测中心：我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵中心对以下混凝土试块进行相关检测，现将有关事宜明确如下：一、工程概况1.1 工程名称：XXX工程项目1.2 工程地点：XX市XX区XX路XX号1.3 工程规模：XX平方米1.4 工程结构：XX结构二、试块信息2.1 试块编号：XXXXXX2.2 试块制作日期：XXXX年XX月XX日2.3 试块养护条件：标准养护2.4 试块数量：XX块三、检测项目3.1 抗压强度3.2 抗渗性能3.3 抗折强度3.4 劈裂抗拉强度3.5 弹性模量3.6 耐磨度四、检测依据4.1 GB/T 50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》4.2 GB/T 50077-2009《普通混凝土抗渗性能试验方法标准》4.3 GB/T 50107-2006《普通混凝土抗折强度试验方法标准》4.4 GB/T 50152-2008《普通混凝土劈裂抗拉强度试验方法标准》4.5 GB/T 50082-2009《普通混凝土弹性模量试验方法标准》4.6 GB/T 50083-2009《普通混凝土耐磨性能试验方法标准》五、检测周期及报告出具时间5.1 检测周期：根据试块养护情况，协商确定检测时间。
5.2 报告出具时间：检测完成后，五个工作日内出具检测报告。
六、费用及支付方式6.1 检测费用：根据检测项目和数量，双方协商确定检测费用。
6.2 支付方式：检测报告出具后，委托方按实际发生费用支付给贵中心。
七、其他事项7.1 委托方应确保提供的试块符合相关标准要求，如有不符合情况，贵中心有权拒绝检测。
7.2 委托方应提供试块制作、养护等相关资料，以便贵中心进行检测。
7.3 检测过程中，贵中心应确保检测的准确性和公正性，对检测结果承担责任。
7.4 检测报告仅供委托方使用，如需对外提供，应征得贵中心同意。
八、违约责任8.1 双方应严格按照本委托书约定履行各自义务，如一方违约，应承担违约责任。
混凝土性能检测委托单
（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月10日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月10日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月16日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月16日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月20日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月20日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月25日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月25日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月06日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月06日送样人：收样人：接收日期：2019年12月06日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月21日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月21日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月24日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月24日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月30日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月30日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月04日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月04日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日送样人：收样人：接收日期：2019年12月13日。
混凝土抗渗试验委托书
委托编号
2013-
委托单位
委托日期
施工单位
执行标准
GB/T50081-2002
试验编号
KS13-
KS13-
KS13-
KS13-
检测项目
抗渗
抗渗
抗渗
抗渗
试件尺寸mm
185X175X150
185X175X150
185X175X150
185X175X150
设计强度等级及
抗渗、抗冻等级
养护条件
制作日期
坍落度（mm）
水泥
品种
水泥
用量kg/m3
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
水
报告领取方式
自取
商定完成时间
年 月 日
送样单位：(章)
电话：
见证单位：(章)
电话：
见证人： 电话：
取样人： 电话：
检测单位：吉林省建苑工程检测有限公司
电话： 85710788
检测费：
接收人：
接收日期： 年 月 日
混凝土抗渗试验委托书工程编号：
注：委托编号、试验编号和试件状态栏由检测单位填写。
5-混凝土抗压、抗折、抗渗检测委托单
□结构实体同条件养护 □同条件养护拆模
试件尺寸(mm) □150×150×150
□100×100×100
□150×150×600(或550）
试验依据 及判定依据
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □其它：
备注
受理日期
年
月
日
建筑工程质量检测有限公司
混凝土抗压、抗折、抗渗检测委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
样品名称 □混凝土抗压试块
□混凝土抗折试块
□混凝土抗渗试块
□其它：
检测项目 □混凝土立方体抗压 □混凝土抗折
□混凝土抗渗
养护方式 □标准养护
□175×185×150
序号 强度等级
成型日期
样品数量
使用部位
样品编号
1
2
3
4
5
6
7
8
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取 □邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金 □转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
委托单 抗渗试块
·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。
·抽样按有关规定进行。
委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。
·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。
·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。
地址：后宰门51号（市建委大院）西安市建设工程质量安全监督站监制 营业部电话：87454147
目部
监制。