猝死病例讨论

急性心肌梗死(AMI )
病因和发病机制： 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭 窄和心肌供血不足，而侧支循环尚 未建立时，由于下 述原因加重心肌缺 血即可发生心肌梗 塞。
症状
（1）疼痛：部位和性质与心绞痛相同，可伴濒死感 （2）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉 增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现， 体温多在38℃左右。 （3）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有 呃逆。 （4）心律失常多发生在起病1～2周内，而以24小时 内最多见。以室性心律失常最多 （5）低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发 生，多为心源性的。 （6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞 后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。
病史摘要
辅助检查： 即刻微血糖：5.6mmol/L，心电 图：窦性心动过缓（58次/分），T 波异常，QⅢ异常。（2010-0918，我院）
病史摘要
初步诊断： 1.腹痛待查：急性胰腺炎？胆囊炎？ 胃痉挛？消化性溃疡？急性阑尾炎？ 急性心肌梗死？主动脉夹层破裂？ 2.高血压病。
诊疗计划：
病史摘要
讨论要点
猝死的原因： 1.心源性猝死：急性心肌梗塞？主 动脉夹层？ 2.腹痛 3.高血压病 4.低钾血症
1.心源性猝死：急性心肌梗塞？主动脉 夹层？ 患者为中年男性，入院时间短， 病情变化快，诊断不明确，死亡原因 考虑心源性猝死可能性大，患者有高 血压基础疾病、体型肥胖，不排除急 性心肌梗死可能。心电图及心肌酶谱 均未见明显异常，但急性心肌梗早期， 心电图及心肌酶谱可无典型变化。患 者有多年高血压病史，持续性腹痛有 诱发心梗的可能性。
主动脉夹层（ AD ）
发病机制：主动脉夹层影响血液流通
主动脉就相当于水管，是血液流动的通路。 主动脉壁在组织结构上可分为三层：主动脉内膜， 主动脉中层和主动脉外膜。主动脉夹层是因为主 动脉内膜破裂，主动脉内的血液在压力的作用下 经内膜破口进入主动脉中层， 造成主动脉中层发生与主动脉腔平 行的撕裂，并有血液在主动脉中层 流动。主动脉外膜很薄，一旦破裂， 血便会涌出，人体血流就断了。
保健
宜：少食多餐，以清淡、容易消化、富含
维生素及蛋白质的食物为主。多吃新鲜蔬菜、 瓜果、瘦肉、鱼类、豆制品等
忌：吃肥肉、动物脂肪、动物内脏、蛋黄、
海鲜等，少吃甜食。男性患者尤其应戒烟、忌 饮烈性酒，忌暴饮暴食。 此Байду номын сангаас，应养成经常锻炼的习惯。
Thank you!
主动脉夹层（ AD ）
4、主动脉瓣关闭不全的症状：
轻度主动脉瓣关闭不全患者可无症 状，或被疼痛症状掩盖。中度以上主 动脉瓣关闭不全时，患者可出现心悸、 气短等症状。严重者可有咳出粉红色 泡沫痰，急性左心衰竭的表现。 5、压迫症状： 发音嘶哑、吞咽困难、 呼吸困难、左侧肺部感染等。
主动脉夹层（ AD ）
1. 完善相关辅助检查，急查血常规、心 肌酶谱、电解质、血尿淀粉酶、上腹 部CT等以明确病因。 2. 予头孢他定、奥硝唑抗感染，奥美拉 唑抑酸护胃，丹红活血化瘀，硫酸镁、 654-2针解痉止痛，补液补充电解质等 治疗，暂禁食。 3.医患沟通，告病重，行健康宣教。
病史摘要
病情发展经过:
患者入院时，平车推入病房，由 牌友陪同。入住时未办理住院手续，值 班医生查体、询问病史后，陪病人一同 办理入院手续及辅助检查（腹部CT、立 位腹平片 ），返回病房后于硫酸镁解痉 治疗。5分钟后突然昏迷，自主呼吸、心 跳停止。
主动脉夹层的常见症状：
1、疼痛：可突发的剧烈疼痛，为持续 性锐痛，如“刀割样”。病人难以忍 受，烦躁不安，大汗淋漓。 2、主动脉夹层破裂的症状： a.猝死 b.胸腔积血. 上述患者均有失血表现，如口渴、 烦躁等症状。腹膜后血肿患者还可有 腹痛、腹胀等症状。
3、重要脏器供血障碍的症状：
冠状动脉供血障碍时，可表现为心 绞痛、心肌梗死，严重者引起死亡。头 臂干受累引起脑供血障碍时，可出现晕 厥、昏迷、偏瘫等神经系统症状。肋间 动脉供血障碍严重者可有截瘫。腹腔脏 器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、 肠坏死、 肾功能不全等。
2.腹痛
a.急性胰腺炎，有持续性上腹痛，发病六小 时以后血尿淀粉酶可升高，上腹部CT可见 胰腺渗出，少数重症胰腺炎有死亡可能。 b.胆囊炎、胆石症，进食油腻食物可诱发， 典型表现为右上腹痛，可伴右肩背部放射 痛，腹部B超、CT等可诊断。该患者上腹 部CT并不支持以上二者诊断。 c.消化性溃疡：可有周期性、规律性上腹痛， 胃镜检查可明确，并发穿孔腹痛原有规律 改变，疼痛程度加重，立位腹平片可见膈 下游离气体。该患者腹平片结果不支持消 化性溃疡穿孔诊断
3.高血压病 4.低钾血症 电解质示血清钾2.29mmol/L
分析：
患者入院后约一小时即发生心跳骤停， 经抢救无效而死亡。病情进展迅速。根据 现有的相关检查结果，仍不能明确死亡原 因，死亡诊断为猝死。目前多数心脏病学 者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝 死率占90%。结合患者腹痛症状、现有相 关辅助检查结果，死亡原因考虑：
猝死病例讨论
2010-12
病史摘要
男性、46岁、已婚、因“持续性中 上腹痛半小时余”拟“腹痛待查” 入院.
病史摘要
现病史：患者入院半小时前打牌时突
感中上腹疼痛，呈持续性绞痛，疼痛 剧烈，大量出汗，否认肩腰背部放射 痛，否认剑突下钻顶样疼痛，无恶心 呕吐腹泻，无肛门停止排气排便，否 认心悸胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，急诊 查心电图、即刻微血糖后收入院，入 院后腹痛持续不缓解，伴呕吐胃内容 物三次，非喷射性。病程中精神萎， 痛苦貌。
1.急性心肌梗塞 2.主动脉夹层破裂 3.低钾血症。
主动脉夹层（ AD ）
案例:
患者王某2月7日中午突然出现剧烈腹 痛，辗转于两地多家医院，被确诊为主动 脉夹层，2月10日夜间到ⅹⅹ医院时，已 经出现神志欠清、腹胀、右下肢血供障碍 等症状，生命垂危。认为患者的主动脉内 膜已将主动脉的重要血管分支闭塞，引起 腹部脏器和下肢出现缺血。立即与急诊行 主动脉腔内介入治疗。经过3小时的努力， 手术非常成功，患者腹部以下的血供立即 恢复，各种症状逐渐改善，术后5天即出
预防：
主动脉夹层是一种非常凶险的急症， 发病急，死亡率高，预后差，常发于 有高血压病史的患者。故高血压患者 应积极有效地控制血压，一旦出现剧 烈胸背或腰腹部痛应及时就医，不可 延误诊治时机。该病除少数情况外， 内科保守治疗效果差，经检查确诊后 应尽早手术。
急性心肌梗死(AMI )
王某某，男，54岁，因上腹痛5小时余入院， 伴恶心呕吐，在当地医院就诊，诊断为“胃扩 张”，给予留置胃管，度冷丁肌注治疗后上腹痛 无缓解。· · · · · · 该病人痛苦貌，不能平卧，问病 史及查体，考虑是胆绞痛？肠梗阻？急性胰腺炎？ 剧烈的腹痛：腹主动脉夹层？！心梗？！急查心 电图示：V2-V6导联QRS波畸形、ST弓背上抬！ 心梗！急查心肌酶谱，各指标均明显升高。就在 交代病情不到1分钟的时间，患者心电监护示室 颤，意识不清，抽搐，躁动。立即给予胸外心脏 按压，电除颤，面罩加压吸氧，气 管插管，药物复苏等，约4-5分钟患者 恢复自主心率，带管转入EICU。
急性心肌梗死(AMI )
不典型心梗，首先出现的是急性腹痛、 腹泻、呕吐，常易被误诊为胃肠炎、胆囊炎、胃肠
穿孔等，做心电图检查可发现是心肌梗死。冠心痛 病人突发急性上腹痛，尤其症状不典型者，应想到 心肌梗死的可能。腹痛型心肌梗死发生时，表现为 突然的上腹部疼痛、呕吐、腹泻，而以往无类似病 史，服用治疗胃痛的药物无任何疗效。有些病人无 胃病史，但有心血管疾病史（如高血压、糖尿病等） 的急腹症病人，多伴有腹部明显的局部 压痛、反跳痛、腹胀等。当老年人出现 不能解释的腹痛时，应尽快到医院检查 ，例如查心电图和血液心肌坏死生化标 记物等，以便尽早明确诊断。
抢救记录
患者于 21 ： 50 分左右突然昏迷，呼 之不应，查体血压测不出，呼吸 5 次 / 分， 大动脉搏动消失，呼吸深大、缓慢，口唇 紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm， 对光反射存在，双肺呼吸音低，心音消失， 立即予以心电监护、面罩吸氧、胸外心脏 按压，同时通知麻醉科气管插管，呼吸囊 辅助呼吸，并给予肾上腺素及阿托品静脉 推注，共抢救用时1小时55分，宣布抢救无 效、死亡。
病史摘要
平时口服“尼群地平”一日一次， 一次一片控制血压，血压控制情况 不详。
既往史：有高血压病病史五、六年，
病史摘要
体格检查：T36.8℃，P66次/分，R20次/分，
BP134/72mmHg，神志清，痛苦貌，肥胖体型， 自主体位，平车推入病房，查体欠合作。双 侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反应敏 感，两肺叩诊呈清音，未闻及干湿罗音。心 前区无隆起，心界叩诊左下扩大，心率66次 /分，心律齐，未闻及杂音。腹平坦，腹壁 未见曲张静脉，未扪及包块，全腹软，中上 腹压痛明显，余腹无压痛，全腹无反跳痛， 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无 叩痛，无移动性浊音，肠鸣音存在。
院了。
主动脉夹层（ AD ）
病因 1、高血压和动脉粥样硬化 AD患者中80%合并高血压，动脉粥样硬 化可使动脉内膜增厚，从而导致动脉 壁中膜营养不良， 这也是AD的重要 诱发因素。
主动脉夹层（ AD ）
病因 2、特发性主动脉中层退性性变 30-35%的夹层患者主动脉中层弹力纤 维和胶原呈进行性退变，并出现黏液 样物质，称为中层囊性坏死。 3、遗传性疾病 4、先天性主动脉畸形 5、创伤 6、主动脉壁炎症反应