纠正纠正措施和预防措施
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ABA
根本原因的分析方法
没过三分钟，朋友A的左脸又黑了，这下大家受不了了 ，赶紧顺藤摸瓜发现还是由于他的左手黑的原因导致 ，但这次大家才想起来还要问一下为什么他的左手会 黑，找了半天才发现原来是A左边的朋友B右肩上有黑 灰，A还喜欢边吃边拍B右肩从而使左手粘上黑灰并传 到脸上，发现这个原因后大家赶紧又将朋友B的右肩擦 干净，又回到美餐的享用中。请注意：大家又忘了问 第三个“为什么”，即为什么朋友B的右肩会有黑灰？
对象
要求
纠正
已发生的不合 格 消除不合格现 象
工作方 法
遏制、返工、 返修、更换、 报废……
纠正措施
已发生的不合 格
消除产生不合 格的原因
纠正→寻找根 本原因→针对 根本原因采取 措施
预防措施
潜在的不合格
消除产生不合 格的原因 通过理论计算、 数理统计、经 验判断发现潜 在的不合格
概念
现象：出现感冒症状，身体不适
根本原因的分析方法
根本原因分析法的步骤、流程
• 根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当 前情况，对可能的答案进行头脑风暴并记录。然而，再逐一 对每个答案为一个为什么，并记录下原因。
• 根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素， 并对所有的原因进行分析。
• 这种方法通过反复问一个为什么，更加明确问题本身，直 到发现根本原因。
根本原因的分析方法
一天五位好朋友聚餐，正享受着美味佳肴，正热烈地
聊着天
A
B
根本原因的分析方法
突然大家发现朋友A左脸黑了，于是赶紧告诉他并擦干净 了，并继续享用晚餐。请注意，面对问题“左脸黑了”大 家都没有问个为什么，之后会发生什么呢？
A
BA
根本原因的分析方法
过了两分钟，大家惊奇地发现朋友A的左脸又黑了！这次 擦干净后大家才想起来要问左脸为什么会黑？于是现原来 朋友A的左手是黑的，他喜欢边吃边用手摸下脸，因此脸 黑了。发现这个原因后大家又继续兴高采烈地聊天了。请 注意：虽然这次教训让大家问“左脸为什么会黑”并找到 是由于左手黑的原因，但是大家没有接着问“为什么左手 会黑”这第二个为什么，因此下面又会发生什么呢？
根本原因的分析方法
A
A
•
B
BA
根本原因的分析方法
因此，五分钟后大家又发现朋友A的左脸又黑了！这下大家都快 疯了！一检查还是由于朋友B的右肩有黑灰所致。明明刚才擦干 净了，怎么又有黑灰呢？这时大家才想起来刚才应该还要问问第 三个“为什么”，即为什么朋友B的右肩会有黑灰？而要找到这 个“为什么”的原因则困难得多，但最终大家还是找到了：原来 是那个装黄酒的壶，这个用来装黄酒的壶经常要在火上加热，因 而壶底结满了黑灰，而朋友B身后的空间很小，因此侍者拎着壶 倒酒时就将壶底的黑灰蹭到了朋友B的右肩上，从而导致朋友A拍 其右肩时左手粘上黑灰并摸到左脸上。
• 找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估消除根本原 因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 这是另一个独立 的过程，一般被称之为纠正措施。
• 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已 找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也 将有助于整体改善和提高。
根本原因的分析方法
•根本原因分析法是一种“问题”解决方法。 •根本原因分析法与七步工作法直接相辅相成。 •根本原因分析法能找到故障的首要根本原因，而非其表 面现象。 •有许多方法我们可以用来找到根本原因：
纠正、纠正措施和预防措施 2016年4月25日
目录
概念 根本原因的分析方法 纠正、纠正措施、预防措施的实施方法 防错
概念
GB/T19000:2000 idt ISO9000：2000 《质量管理体系 基础和术 语》中对纠正、纠正措施和预防措施的定义
概念
预防措施 纠正措施 纠正
规定的水平
概念
类别 项目
根本原因的分析方法
既然针对根本原因的纠正措施很重要，那么如何从不合 格现象分析到根本原因呢？ STEP1:将不合格原因分解为制造原因和流出原因两个方向
• 如果不合格品没有流出厂外，则分析内部检测问题； • 要从制造和流出（检测）两方面来查找根本原因；
根本原因的分析方法 根本原因分析法的步骤、流程
如鱼刺图（ 因果分析图），头脑风暴，因果矩阵图， 五个为什么等）
根本原因的分析方法
MATERIAL 材料
纠正措施
为了不再发生，在新玻璃上用白笔画了一个眼睛
在新商店装修时，也在玻璃门上用白笔画一个眼 睛
（举一反三）
预防措施 在玻璃门前加装防滑垫
根本原因的分析方法
根本原因的分析方法
我们所有人都对重复性出现的问题痛恨不已，但经常 是束手无策。原因很简单，问题就出在我们自己，解 决问题只是停留在表面，没有“打破砂锅问到底”， 没有找到根本原因，因而最终形成了问题临时性消除 后又出现再消除再出现……的恶性循环。下面这个例 子很生动地说明了由于找不到根本原因导致问题是如 何重复发生的。
感冒
概念
问题
感冒
现象
身体出现感冒症状，感觉不适
纠正
打针吃药，消除感冒症状
第一层原因
淋雨
第二层原因 天气下雨 在室外活动
没带伞
第三层原因
上下班或有事 要办理
没看天气预报
不可避免，无
对策
法采取措施 不可避免，无 每天收看天气 法采取措施 预报并带伞
概念
不合格：A商店的玻璃门被撞破了
纠正
更换一块新的玻璃
2. 只有找到根本原因后，可怜的朋友A的左脸就再也没有黑 过了。同样，在工作中我们只有坚持问“为什么”直至找到 根本原因采取相应的纠正预防措施，质量事故或安全隐患就 不会重复出现了。
3. 其实找到根本原因并不难，我们被要求通常要问五个为什 么，但实际上也许问不到五个为什么就会找到根本原因，例 如上面这个例子我们就只问了三个为什么。尽管如此，我们 面对问题一定要坚持问为什么，直至找到根本原因为止！
根本原因的分析方法
A
A
•BA B来自根本原因的分析方法找到了这个根本原因后，采取了增加朋友B身后 行走空间、擦干净壶底及倒酒时杜绝壶蹭到人 的措施后，朋友A的脸就再也没有黑过了！
根本原因的分析方法
启示：
1. 由于我们没有在一开始就坚持问“为什么”问下去，导致 可怜的朋友A的左脸重复地黑了三次。同样，在工作中由于 我们未坚持问“为什么”，就导致了同样的质量事故或安全 隐患重复地出现。
根本原因的分析方法
没过三分钟，朋友A的左脸又黑了，这下大家受不了了 ，赶紧顺藤摸瓜发现还是由于他的左手黑的原因导致 ，但这次大家才想起来还要问一下为什么他的左手会 黑，找了半天才发现原来是A左边的朋友B右肩上有黑 灰，A还喜欢边吃边拍B右肩从而使左手粘上黑灰并传 到脸上，发现这个原因后大家赶紧又将朋友B的右肩擦 干净，又回到美餐的享用中。请注意：大家又忘了问 第三个“为什么”，即为什么朋友B的右肩会有黑灰？
对象
要求
纠正
已发生的不合 格 消除不合格现 象
工作方 法
遏制、返工、 返修、更换、 报废……
纠正措施
已发生的不合 格
消除产生不合 格的原因
纠正→寻找根 本原因→针对 根本原因采取 措施
预防措施
潜在的不合格
消除产生不合 格的原因 通过理论计算、 数理统计、经 验判断发现潜 在的不合格
概念
现象：出现感冒症状，身体不适
根本原因的分析方法
根本原因分析法的步骤、流程
• 根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当 前情况，对可能的答案进行头脑风暴并记录。然而，再逐一 对每个答案为一个为什么，并记录下原因。
• 根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素， 并对所有的原因进行分析。
• 这种方法通过反复问一个为什么，更加明确问题本身，直 到发现根本原因。
根本原因的分析方法
一天五位好朋友聚餐，正享受着美味佳肴，正热烈地
聊着天
A
B
根本原因的分析方法
突然大家发现朋友A左脸黑了，于是赶紧告诉他并擦干净 了，并继续享用晚餐。请注意，面对问题“左脸黑了”大 家都没有问个为什么，之后会发生什么呢？
A
BA
根本原因的分析方法
过了两分钟，大家惊奇地发现朋友A的左脸又黑了！这次 擦干净后大家才想起来要问左脸为什么会黑？于是现原来 朋友A的左手是黑的，他喜欢边吃边用手摸下脸，因此脸 黑了。发现这个原因后大家又继续兴高采烈地聊天了。请 注意：虽然这次教训让大家问“左脸为什么会黑”并找到 是由于左手黑的原因，但是大家没有接着问“为什么左手 会黑”这第二个为什么，因此下面又会发生什么呢？
根本原因的分析方法
A
A
•
B
BA
根本原因的分析方法
因此，五分钟后大家又发现朋友A的左脸又黑了！这下大家都快 疯了！一检查还是由于朋友B的右肩有黑灰所致。明明刚才擦干 净了，怎么又有黑灰呢？这时大家才想起来刚才应该还要问问第 三个“为什么”，即为什么朋友B的右肩会有黑灰？而要找到这 个“为什么”的原因则困难得多，但最终大家还是找到了：原来 是那个装黄酒的壶，这个用来装黄酒的壶经常要在火上加热，因 而壶底结满了黑灰，而朋友B身后的空间很小，因此侍者拎着壶 倒酒时就将壶底的黑灰蹭到了朋友B的右肩上，从而导致朋友A拍 其右肩时左手粘上黑灰并摸到左脸上。
• 找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估消除根本原 因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 这是另一个独立 的过程，一般被称之为纠正措施。
• 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已 找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也 将有助于整体改善和提高。
根本原因的分析方法
•根本原因分析法是一种“问题”解决方法。 •根本原因分析法与七步工作法直接相辅相成。 •根本原因分析法能找到故障的首要根本原因，而非其表 面现象。 •有许多方法我们可以用来找到根本原因：
纠正、纠正措施和预防措施 2016年4月25日
目录
概念 根本原因的分析方法 纠正、纠正措施、预防措施的实施方法 防错
概念
GB/T19000:2000 idt ISO9000：2000 《质量管理体系 基础和术 语》中对纠正、纠正措施和预防措施的定义
概念
预防措施 纠正措施 纠正
规定的水平
概念
类别 项目
根本原因的分析方法
既然针对根本原因的纠正措施很重要，那么如何从不合 格现象分析到根本原因呢？ STEP1:将不合格原因分解为制造原因和流出原因两个方向
• 如果不合格品没有流出厂外，则分析内部检测问题； • 要从制造和流出（检测）两方面来查找根本原因；
根本原因的分析方法 根本原因分析法的步骤、流程
如鱼刺图（ 因果分析图），头脑风暴，因果矩阵图， 五个为什么等）
根本原因的分析方法
MATERIAL 材料
纠正措施
为了不再发生，在新玻璃上用白笔画了一个眼睛
在新商店装修时，也在玻璃门上用白笔画一个眼 睛
（举一反三）
预防措施 在玻璃门前加装防滑垫
根本原因的分析方法
根本原因的分析方法
我们所有人都对重复性出现的问题痛恨不已，但经常 是束手无策。原因很简单，问题就出在我们自己，解 决问题只是停留在表面，没有“打破砂锅问到底”， 没有找到根本原因，因而最终形成了问题临时性消除 后又出现再消除再出现……的恶性循环。下面这个例 子很生动地说明了由于找不到根本原因导致问题是如 何重复发生的。
感冒
概念
问题
感冒
现象
身体出现感冒症状，感觉不适
纠正
打针吃药，消除感冒症状
第一层原因
淋雨
第二层原因 天气下雨 在室外活动
没带伞
第三层原因
上下班或有事 要办理
没看天气预报
不可避免，无
对策
法采取措施 不可避免，无 每天收看天气 法采取措施 预报并带伞
概念
不合格：A商店的玻璃门被撞破了
纠正
更换一块新的玻璃
2. 只有找到根本原因后，可怜的朋友A的左脸就再也没有黑 过了。同样，在工作中我们只有坚持问“为什么”直至找到 根本原因采取相应的纠正预防措施，质量事故或安全隐患就 不会重复出现了。
3. 其实找到根本原因并不难，我们被要求通常要问五个为什 么，但实际上也许问不到五个为什么就会找到根本原因，例 如上面这个例子我们就只问了三个为什么。尽管如此，我们 面对问题一定要坚持问为什么，直至找到根本原因为止！
根本原因的分析方法
A
A
•BA B来自根本原因的分析方法找到了这个根本原因后，采取了增加朋友B身后 行走空间、擦干净壶底及倒酒时杜绝壶蹭到人 的措施后，朋友A的脸就再也没有黑过了！
根本原因的分析方法
启示：
1. 由于我们没有在一开始就坚持问“为什么”问下去，导致 可怜的朋友A的左脸重复地黑了三次。同样，在工作中由于 我们未坚持问“为什么”，就导致了同样的质量事故或安全 隐患重复地出现。