上消化道出血课件ppt
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1/10000肾上腺素or硬化剂
其他：手术、介入（血管栓塞）
（三）止血治疗
曲张静脉出血 的止血方法
血管加压素 药物止血
生长抑素
三（四）腔二囊管压迫止血
硬化剂注射止血(EVS)
内镜直视止血 其他：手术
曲张静脉套扎术(EVL) 组织粘合剂注射法
出血量大、速度快、再 出血及死亡率高
PPI作用机制
PPI强效持久抑酸，快速提高胃内pH值。 有效促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块
<80
>120
<70/50
少尿或 尿闭
烦躁、意识模 糊或昏迷、水
肿
出血是否停止的判断
1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： ①反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红、鲜红色的血便
，伴有肠鸣音亢进 ②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未
化验检查
临床检查
急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、
出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血
肌酐、尿素氮等。
特殊检查方法
1 内镜检查
在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当
前首选的诊断方法.
做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。 （1）在出血后24～48h内进行。可以直接观察出血部位 或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。 (2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压 有所平稳后做胃镜较为安全。 2 、X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于 某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通 过X线钡剂检查得以补救 。
上消化道出血
一、概述
1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆 等病变）引起的急性出血，是临床常见 急症。
大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量 的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容 量减少引起的急性周围循环衰竭。
失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所致 失血性周围循环衰竭, 严重者成休克状态。
见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 ③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持
续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血
五、治疗
（一）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。 治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病
过早溶解，有利于止血和预防再出血，减少出血的首选方 式。 升高并维持胃内pH＞6是治疗上消化道溃疡出血的关键。 维持胃内pH＞6才可促进血小板聚集。
止血药物
血凝酶：直接作用于血液中的纤维蛋白原，使其转变为纤维 蛋白，发挥止血作用。用于止血困难的小血管、毛细血管 以及实质性脏器出血，也用于口腔、泌尿道、消化道等部 位出血。
出血严重程度的临床分级：
程度
出血量(ml)
Hb(g/L)
轻度
<500(全身总量的 10%～15%)
正常
脉搏 (次/分)
血压(mmHg) 尿量
主要症状
正常
正常
正常 头晕、畏寒
中度
800～1000 (全身总量的20%)
100～80
>100
90/60～70/50
源自文库尿少
口渴、心悸、 眩晕、晕厥
重度
>1500(全身总 量的30%以上)
进入休克状 态
收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差 低于25~30mmHg
三、临床表现
1. 发热：周围循环衰竭，导致体温中枢功能障碍。 2. 肠源性氮质血症：大量血液蛋白质的消化产物在
肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，数小 时上升，1～2天达高峰。 3. 贫血 ：急性大量出血，早期无变化。3～4h因组 织液渗入血管→血液稀释→贫血。24h内网织 RBC↑。
三、临床表现
前驱症状
呕血
咖啡渣样 -----血液经胃酸作用形成正铁血红素所 致。 鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即 呕出 。
黑粪 柏油样 -----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成
硫化铁 暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快
三、临床表现
失血性周围循环衰竭 ⑴起初表现:头晕乏力 、心悸出汗 、恶心、 晕厥 ⑵休克早期:脉搏↑ 脉压↓BP正常 ⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识 障碍，尿量↓
出血部位及病因的判断
首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉
曲张) 4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。
出血严重程度的评估
出血量的估计： 1. 出血量5～10ml→粪隐血（＋） 2.出血量50～100ml→黑粪 3.胃内储积血量250～300ml→呕血 4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状 5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力 6. 短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现
因治疗。
一般处理 平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅。
（二）积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血 ，保证输液通畅。
（三）止血治疗
口服凝血酶、去甲肾上腺素
非曲张静脉出血 的止血方法
多见于溃 疡出血
抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、
内镜直视止血：激光光凝、高 频电凝、微波、钳夹、局部用 药（喷洒、注射）
四、诊断
病情判断
诊断依据： 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、 慢性胃炎及应激性病变。 2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 4.Hb↓、RBC↓、PCV↓ 5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除 口、鼻、咽喉部出血，排除饮食引起的黑便。（如动物血、 炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别
2.病因和诱因 (1)上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病 (2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静 脉高压性胃病 (3)上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰 腺疾病累及十二指肠 (4)全身性疾病 ：血管性疾病、血液病、尿毒症、 结缔组织病、急性感染
二、病情评估
资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、 身体健康状况、诱发因素 、临床表现等，进 行综合分析及病情评估，以便作出及时有效 的急救处理。
其他：手术、介入（血管栓塞）
（三）止血治疗
曲张静脉出血 的止血方法
血管加压素 药物止血
生长抑素
三（四）腔二囊管压迫止血
硬化剂注射止血(EVS)
内镜直视止血 其他：手术
曲张静脉套扎术(EVL) 组织粘合剂注射法
出血量大、速度快、再 出血及死亡率高
PPI作用机制
PPI强效持久抑酸，快速提高胃内pH值。 有效促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块
<80
>120
<70/50
少尿或 尿闭
烦躁、意识模 糊或昏迷、水
肿
出血是否停止的判断
1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： ①反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红、鲜红色的血便
，伴有肠鸣音亢进 ②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未
化验检查
临床检查
急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、
出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血
肌酐、尿素氮等。
特殊检查方法
1 内镜检查
在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当
前首选的诊断方法.
做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。 （1）在出血后24～48h内进行。可以直接观察出血部位 或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。 (2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压 有所平稳后做胃镜较为安全。 2 、X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于 某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通 过X线钡剂检查得以补救 。
上消化道出血
一、概述
1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆 等病变）引起的急性出血，是临床常见 急症。
大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量 的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容 量减少引起的急性周围循环衰竭。
失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所致 失血性周围循环衰竭, 严重者成休克状态。
见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 ③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持
续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血
五、治疗
（一）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。 治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病
过早溶解，有利于止血和预防再出血，减少出血的首选方 式。 升高并维持胃内pH＞6是治疗上消化道溃疡出血的关键。 维持胃内pH＞6才可促进血小板聚集。
止血药物
血凝酶：直接作用于血液中的纤维蛋白原，使其转变为纤维 蛋白，发挥止血作用。用于止血困难的小血管、毛细血管 以及实质性脏器出血，也用于口腔、泌尿道、消化道等部 位出血。
出血严重程度的临床分级：
程度
出血量(ml)
Hb(g/L)
轻度
<500(全身总量的 10%～15%)
正常
脉搏 (次/分)
血压(mmHg) 尿量
主要症状
正常
正常
正常 头晕、畏寒
中度
800～1000 (全身总量的20%)
100～80
>100
90/60～70/50
源自文库尿少
口渴、心悸、 眩晕、晕厥
重度
>1500(全身总 量的30%以上)
进入休克状 态
收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差 低于25~30mmHg
三、临床表现
1. 发热：周围循环衰竭，导致体温中枢功能障碍。 2. 肠源性氮质血症：大量血液蛋白质的消化产物在
肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，数小 时上升，1～2天达高峰。 3. 贫血 ：急性大量出血，早期无变化。3～4h因组 织液渗入血管→血液稀释→贫血。24h内网织 RBC↑。
三、临床表现
前驱症状
呕血
咖啡渣样 -----血液经胃酸作用形成正铁血红素所 致。 鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即 呕出 。
黑粪 柏油样 -----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成
硫化铁 暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快
三、临床表现
失血性周围循环衰竭 ⑴起初表现:头晕乏力 、心悸出汗 、恶心、 晕厥 ⑵休克早期:脉搏↑ 脉压↓BP正常 ⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识 障碍，尿量↓
出血部位及病因的判断
首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉
曲张) 4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。
出血严重程度的评估
出血量的估计： 1. 出血量5～10ml→粪隐血（＋） 2.出血量50～100ml→黑粪 3.胃内储积血量250～300ml→呕血 4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状 5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力 6. 短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现
因治疗。
一般处理 平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅。
（二）积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血 ，保证输液通畅。
（三）止血治疗
口服凝血酶、去甲肾上腺素
非曲张静脉出血 的止血方法
多见于溃 疡出血
抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、
内镜直视止血：激光光凝、高 频电凝、微波、钳夹、局部用 药（喷洒、注射）
四、诊断
病情判断
诊断依据： 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、 慢性胃炎及应激性病变。 2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 4.Hb↓、RBC↓、PCV↓ 5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除 口、鼻、咽喉部出血，排除饮食引起的黑便。（如动物血、 炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别
2.病因和诱因 (1)上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病 (2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静 脉高压性胃病 (3)上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰 腺疾病累及十二指肠 (4)全身性疾病 ：血管性疾病、血液病、尿毒症、 结缔组织病、急性感染
二、病情评估
资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、 身体健康状况、诱发因素 、临床表现等，进 行综合分析及病情评估，以便作出及时有效 的急救处理。