血浆置换20160816

血液系统疾病： 特发性血小板减少性紫癜、血栓 性血小板减少性紫癜、母儿妊娠 期溶血病、冷球蛋白血症、巨球 蛋白血症 、血友病等
血浆置换的相对禁忌症
对血浆分离器、 吸附器的膜或管 道有过敏史
•药物难以纠正的 全身循环衰竭
•严重活动性出血 或DIC
•非稳定期的心、 脑梗死
•颅内出血或重度 脑水肿伴有脑疝
混合性冷球蛋白血症
混合性冷球蛋白血症的肾脏损害发生率高，病理表现多为增生性肾炎。PE治疗 可清除体内的冷球蛋白，有效缓解肾功能损害、融合性紫癜和神经系统损害。
血浆置换在肾脏病中的应用
IgA肾病和过敏性紫癜
原发性和继发性IgA肾病在肾脏组织和肾外组织中有大量的IgA，其预后较差， 约1/4患者在六年内进入终末期肾炎；另有10%的IgA肾病可表现为快速进展 性肾小球肾炎，PE通过清除循环中含IgA的免疫复合物，对急性和慢性病变
目录
CONTENT
血浆置换概述 血浆置换的临床应用 血浆置换的操作流程 血浆置换的并发症 血浆置换在肾脏病中的应用
01
血浆置换概述
血浆置换的历史
Schwab：开始用血 浆交换治疗疾病 出现多种治疗方式：双重滤 过法、免疫吸附法、冷却滤 过法、血浆电泳和物理化学 分离法。
1914年
1960年
60年代末
1978年
2016
Abel 等：首次提出 血浆置换这一术语
出现离心式血浆 分离设备
血浆置换的概念
动脉端
静脉端 血浆代替品
P R I S M A
血浆置换是一种常用的血液
净化方法。将患者的血液引
出体外，分离血浆和细胞成
分，弃去血浆；将细胞成分
及与废弃血浆等量的置换液
一起输回患者体内，达到清
废弃的血浆
内毒素
02
血浆置换的临床应用
血浆置换的适应症
符合下列条件的疾病可以采用血浆置换
01
拟清除物质相对分子质量巨大，一般的血液净化 技术不能清除; 拟清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及PE 迅速; 拟清除物质是导致疾病发生、发展的致病因子，而 且传统的药物治疗无效;
02
03
血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质包括自身免疫性疾病中的自身抗体、沉积 在组织引起组织损伤的免疫复合物、过量的低密度脂蛋白、各种副蛋白以及循环毒素，如过量的药物，毒物 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun． 2012 Vol.32 No. 6 等。
置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子 的分子量和血浆中的浓度。一般间隔1-2天，一般5-7次为一疗程。 置换液的组成：
单膜 ：新鲜冷冻血浆、5%人体白蛋白 、代血浆、晶体液、 冷沉淀上清液血浆 双膜 ：少量5%人血白蛋白和生理盐水 血浆蛋白：增加白蛋白； 凝血因子缺乏：增加新鲜血浆；
血浆置换的适应症
美国血浆透析学会（ASFA）
J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.
血浆置换的适应症
免疫性血小板减少症
美国血浆透析学会（ASFA）
J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.
血浆置换的适应症
骨髓瘤管型肾病
美国血浆透析学会（ASFA）
双膜滤过血浆置换 （DFPP） 冷沉淀滤过 （CSF） 血浆吸附 （PA）
CIC 、自身抗体
大分子球蛋白、冷球蛋白、 单克隆球蛋白、混合性球蛋白 抗ds-DNA抗体、CIC 抗ds-DNA抗体、CIC 抗心磷脂抗体、低密度脂蛋白 IgG自身抗体、IgG/CIC
蛋白C
血液吸附（BA） 多粘菌素B(polymyxinB)
寡免疫复合物新月体肾炎
寡免疫复合物新月体肾炎（ANCA相关性小血管炎）临床表现为快速进展性 肾小球肾炎，是一大类疾病的总称，包括Wegner肉芽肿、微型多动脉炎等。
血浆置换在肾脏病中的应用
溶血尿毒综合症/栓塞性血小板减少性紫癜（HUS/TTP）
HUS和TTP均表现为溶血性微血管病和肾功能损害，临床表现为进行性肾
流和手术等，以清除致病因素。 PE能更有效清除血浆中与蛋白质结合的毒素，如内毒素和免疫复合 物等中大分子物质，已有研究用于脓毒症和MODS的治疗。
03
血浆置换的操作流程
血浆置换治疗
由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的
设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗
方法，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或
血浆置换的方法
双重血浆置换
血浆置换的方法
血浆置换技术
方法
单膜血浆置换
配体或分离器
离心 血浆分离器 血浆成分分离器 （最大孔径0.01~0.06μ m） 血浆成分分离器及冷旋管 苯丙氨酸（phenylalanine） 硫酸葡聚糖 （Dextran sulfate） CIC
清除或吸附
自身抗体
（SPP）
J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.
血浆置换的适应症
美国血浆透析学会（ASFA）
J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.
血浆置换的适应症
美国血浆透析学会（ASFA）
J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.
功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少。其发病机制不明，可能与血管内凝血、
血浆因子缺乏等因素有关。 治疗方案是PE或输注血浆联合抗血小板药物。输血浆仅能补充缺乏的凝血
因子，而采用新鲜血浆行PE能有效去除促使血小板聚集的物质。
血浆置换在肾脏病中的应用
狼疮性肾炎
免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性肾炎的重要发病机制之一。PE可 以清除循环中针对细胞核成分、细胞成分和凝血因子的自身抗体及其免疫复合 物，输入新鲜血浆可以补充补体成分。
都有所改变。
膜增生性肾小球肾炎II型
此类肾炎患者大多进展至终末期肾衰，有作者报道PE对这类疾病有一定疗效。
血浆置换在肾脏病中的应用
脓毒血症和多脏器功能障碍综合症
脓毒血症是由于感染导致的临床综合症，致病因素在体内激活各条通 路，导致细胞因子、凝血和纤溶系统的活化，并激活白细胞和血小板。其
治疗措施通常使用抗生素，解毒剂、抗体及强力利尿、血液滤过、血液灌
血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行。
血浆置换的基本装置
PlasautoΣ
我科拥有的血浆置换设备
血浆置换治疗处方
置换量：患者血浆容量的1-1.5倍
血浆容量（ml） =（1- HCT）X[b+(cX体重)]
其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2）
血浆容量（ml）=0.065X体重（1- HCT）
血浆置换的适应症（总结）
神经系统疾病： 重症肌无力、Guillain-Barrè综合征、 多发性硬化、慢性炎症性脱髓鞘性多 发性神经病等 肾脏疾病： 狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新 月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、 系统性血管炎、溶血性尿毒综合征、 免疫性肾病、脂蛋白肾病等 重症药物或毒物中毒： 化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性 而且易与蛋白结合的药物或毒物 器官移植排斥： 心肝肾肠移植移植排斥反应、移植后 超敏反应等 皮肤病： 银屑病、大疱性类天疱疮、中毒性表 皮坏死松解症 眼科疾病： 甲亢恶性突眼症、老年黄斑变性 心血管疾病： 严重的高脂血症、周围动脉闭塞 疾病、扩张型心肌病等 肝脏疾病： 重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合 并高胆红素血症等 风湿性疾病： SLE、进行性类风湿性关节炎、 进行性系统性硬化、多发性肌炎、 Goodpasture综合征、韦格纳 肉芽肿、混合性结缔组织病等
血浆置换的适应症
美国血浆透析学会（ASFA）
血浆置换治疗适应症分为4类疾病
ຫໍສະໝຸດ Baidu
01 02
Ⅰ类疾病 : 指某些疾病诊断一旦明确 , 以血浆置换作为 临产一线治疗的，无论是单独应用还是联合应用。
Ⅱ类疾病:血浆置换作为第二顺位治疗手段，无论是单 独应用还是联合其他治疗方式。
03 04
Ⅲ类疾病:血浆置换作为独立的治疗手段不是最佳的， 应用应个体化，例如脓毒症及多器官衰竭。 Ⅲ类疾病:在公布的证据中以及推荐中是无效或者有害 的，但是伦理委员会批准的，例如活动性类风关。
血浆置换
膜孔径0.20~0.60 m, MW<6 000 000D
其他:<69KD的物质
不同血液净化手段清除物质各有侧重
血浆置换的原理
单纯血液置换 （PE）：丢弃 双重滤过血浆置换疗法 （DFPP）：丢弃
白蛋白 H2O γ-球蛋白 Cl-, K+ LDL OH-, OH3+ IgG 糖分 IgM 血浆蛋白质 10-4 10-3 10-2
•存在精神障碍而 不能很好配合治 疗者
卫生部2010血液净化标准操作规程
血浆置换在肾脏病中的应用
抗肾小球基底膜抗体介导的疾病
Goodpasture syndrome、抗GBM病，临床表现为急进性肾炎和肺出血，
由抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）所介导。推荐的治疗剂量为每次置换2倍
血浆量，连续治疗7-14天为一疗程，如抗GBM抗体滴度人居高不下，则必须继 续PE。
膜孔径0.04~0.05 m , MW<1 500D
血液滤过 膜孔径0.10 m, MW5 000D 血液灌流
Alb IgG
69 180
40 50
19 21
3.5-4.5 6.4-14.3
IgA
IgM IC LDL
150
900 >300 1,300
50
80 -100
6
5 -3-5
0.3-3
0.6-3.5 -1.4-2
除致病介质的治疗目的。
血浆置换的原理
清除
清除致病物质，如抗GBM病时清除体内的抗肾小球 基底膜抗体
补充
补充体内缺乏的物质，如TTP时清除体内的抗 ADAMTS13抗体，同时补充外源性ADAMTS13
血浆置换的方法
离心法
包括：间断离心法 和持续离心法，可 以是选择性或非选 择性
添加文字
单击此处添加文字 单击此处添加文字
膜式分离法
单击此处添加文字 包括血浆分离（非
单击此处添加文字
选择性）和血浆成 分分离（选择性）， 后者又分为双重膜 滤过、血浆吸附、 冷滤过、血浆电泳、 物理化学分离添加添
加文字
血浆置换的原理
清 除 方 法
血液透析
血浆成分
成分 分子量 (KD) 血管內 分布 % 半衰期 d 正常血中 浓度 g/L
血 液
分 子 量 大
血 浆
蛋白
分 子 量 小
白蛋白 内毒素细胞因子、炎症介质 胆红素 维生素 血 尿素氮 液滤 血 肌酸内酰胺 过 液透 糖 析 电解质 水
血 液灌 流
单 重 血 浆 置 换
致病物质净化血液
达到治疗疾病的目 的。它主要包括血
液透析、血液滤过、
血液透析滤过、 血 液灌流、血浆置换、 免疫吸附、腹膜透 析等。
抗磷脂抗体（antiphosphlipid antibody）综合症
APA阳性患者临床上可表现为动脉静脉血栓、反复流产、血小板较少及肾脏
损害等。有报道血浆置换治疗可避免自发性流产。
血浆置换在肾脏病中的应用
多发性骨髓瘤
50%骨髓瘤患者有肾脏受累，轻链的肾毒性和管型肾病是其损害肾功能的重要
原因之一，PE能迅速降低轻链水平。
直径 (micrometer)
红细胞
白 细胞
血小板 10-1 1 10
血液成份的直径与治疗方法
血浆置换的方法
单纯血浆置换
• 血浆置换的关键过程：持续补充与置换容量相当的等渗溶液
为保证患者有稳定的血容量和血浆渗透压，防止低血容量、低血压等威胁病人生命的并发症。置换液可为： 新鲜血浆、白蛋白溶液、生理盐水、代血浆等。
血浆置换
河北医科大学第四医院肾内科 张俊霞
前 言
血 细 胞
白细胞---红细胞---血小板 ---LDL(不良胆固醇) 胆固醇 ---IDL ---HDL(良性胆固醇) ---IgM 免疫球蛋白---IgG ---IgA
细胞吸附
双 重 血 浆 置 换 免 疫吸 附
血液净化技术是把 患者血液引至体外 并通 过一种净化装 置，除去其中某些
J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.
血浆置换的适应症
美国血浆透析学会（ASFA）
J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.
血浆置换的适应症
重度抗磷脂综合征
美国血浆透析学会（ASFA）
冷沉淀球蛋白血症
家族性高胆固醇血症
J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.
高粘滞状态时：增加晶体含量
血浆分离器
血浆分离器 PE DFPP 免疫吸附 血浆吸附 血浆成份分离器 / 吸附器 ---
• 血浆置换的关键部件：血浆分离器
全血通过滤过器的微孔被分离出血浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离