类风湿关节炎诊断与治疗

RA特殊临床类型
Still病 Felty综合征 回纹型风湿病 RS3PE（血清阴性拌可凹性浮肿和对称
性滑膜炎）
关节功能状态分类标准
1级：能完成日常工作而无障碍 II级：能从事正常活动，但有一个或多个
关节活动受限或不适 III级：能胜任部分日常活动或生活部分
自理。 IV级：大部分或完全失去活动能力，患
临床表现（2）
关节外表现 -类风湿结节 20-25% -血管炎 -心脏 -肺：5种表现，caplan综合征 -肾：注意药物损害 -神经病变 -眼 -血液系统 -干燥综合征
实验室检查
血液 -常规 -ESR，CRP -ANA等，RF 滑液 -粘蛋白试验降低 -WBC5000-2000/mm3,多核为主 -蛋白>3.5g/dl 滑膜活检
RA病程因人而异，有的人是自限性的，一次 发作后终生不复发，极少，大多数是顽固进展
。
RA的早期诊断
1、》3个关节肿胀，跖趾/掌指关节肿痛，晨僵 >30分钟
2、检测APF（抗核周因子）、AFA（抗角蛋白 抗体）、抗Sa抗体、抗CCP抗体（抗环瓜氨酸 多肽）、抗CPA抗体（瓜氨酸合成蛋白抗体）， 其中，抗CCP、CPA抗体较好，敏感性60-70%， 特异性90%-98%。
药物治疗
植物制剂 --雷公藤 --青藤碱 --白芍总甙
药物治疗
生物制剂 抗TNF 抗CD4单抗 HLA-DR4人
干细胞移植
外科治疗
滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术 手术指征：关节疼痛无法，关节活动范围
受限
心理和健康治疗
治疗策略
治疗时机 早期使用MTX，SASP， RA：道选MTX，SASP，羟氯喹 视病情可采用2种或2种以上的DMARDS
以上7条中满足4条或4条以上可诊断为RA， 其中，第1—4条至少持续6周。
RA的早期诊断意义
90%RA在20年内有不同程度的致残 75%的破坏性病变在发病的2年内 87年美国的RA诊断标准诊断的是晚期病人，
早期诊断尚无标准
以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期 RA常被误诊漏诊。
临床上应早期诊断，一但发生破坏性改变就很 难治疗
者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理
进展性类风湿关节炎分类标准
I期（早期）：正常或关节端骨质疏松。 II期（中期）：有骨质疏松，并偶有关节软骨
下囊样破坏或轻度骨侵蚀，关节活动受限但无 畸形，可有肌萎缩和关节外软组织病损，如结 节和腱鞘炎。
III期（严重期）：明显软骨下囊性破坏，出现 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜等，但无纤维 性或骨性强直，可有广泛肌萎缩，关节外软组 织病损。
▪ 遗传：-同卵双生30-40%，异卵双生5% -HLA-DR4，白人60-70%，对照20-25% 中国人40-45%，对照14-18% -HLA-DR1，6，9，10 -DQ -HLA以外的基因：T细胞受体基因， TNF基因，性别基因, 球蛋白基因。
发病机制
分子模拟学说 外来抗原 人体免疫反应 Ag分子某些片段
IV期（未期）：除II、III期的改变外，并有关 节融合，关节纤维化或骨强直
活动性判断项目
疲劳的严重性 晨僵持续时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的数目 关节功能受限程度 急性炎症指标：血沉，CRP，血小板等
缓解标准
晨僵<15分钟 无疲劳感 无关节痛 无关节压痛或活动时关节痛 关节或腱鞘无软组织肿胀 ESR：男<30mm/h,女<20mm/h
病理
基本病理改变：滑膜炎症反应 急性期： -滑膜渗出，细胞侵润。 -衬里细胞层增厚（内皮细胞肿胀，细胞间隙增 大） -间质水肿，大量炎症细胞侵润。 慢性期： -滑膜肥厚，血管翳形成（关节破坏、畸形的病 理基础），软骨和骨破坏。 -滑膜下大量淋巴细胞，微血管新生，纤维母细 胞激活，纤维组织生成。
病理
类风湿结节—位于骨突起部位、伸肌表面或关 节旁的皮下结节
诊断：87年美国风湿病学会 （ACR）
诊断标准（2）
血清RF阳性—无论何种检测方法都应有对照， 并要求在正常对照组中阳性率小于5%
X线改变—前后位手和腕X线有典型的类风湿 关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局 限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙
碍、蛋白尿、骨髓抑制、
偶有严重自身免疫。
环孢霉素
骁悉
环磷酰胺
糖皮质激素
治疗原则：不需用大剂量时则用小剂量； 能短期使用者，不长期使用；注意补充 钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔 内注射有利于减轻炎症，改善关节功能， 但一年内不宜超过3次。
效果肯定，小剂量7.5—10mg/日，尽早减 量，加用NSAIDS，严格掌握适应症：正 规治疗无效，血管炎患者，Bridge.局部 应用。
联合治疗。
常用DMARDS的组合方案
MTX+LEF MTX+SASP+HCQ MTX+Infliximab MTX+etanercep 环孢素+HCQ或MTX
类似机体内结构 自身免疫反应
局部组织MHC-Ⅱ分子过度表达 外来抗原 MHC-Ⅱ分子过度表达 自身抗
原暴露 T细胞 T细胞，B细胞释放各种炎症因子
如：IL-2，IFN-γ，TNF-α，IL-6，IL-8， IL-1等，引起滑膜炎症。其中， TNF-α进一步 破坏关节软骨和骨， IL-1引起全身反应。
药物治疗
改善病情药（慢作用药）DMARDS --较NSAIDS类起效慢，临床症状的明显改
善大约需1-6月，故称慢作用药 --有改善和延缓病情进展的作用 --一般首选甲氨蝶呤
药物治疗
常用于RA的DMARDS
药物 起效时间 常用剂量 给药途径
毒性反应
甲氨
1-2月 7.5-15mg/w po,im,iv 胃肠、口腔、皮疹脱发
血管炎 可累及全身，血管淋巴细胞侵润，纤维 素沉着，内膜增生，管腔狭窄堵塞， 类风湿结节：是血管炎的一种表现，常 见于关节伸侧受压部位皮下组织。中心 为纤维数样坏死，外披上皮样纤维细胞
▪ 关节腔积液
临床表现（1）
一般症状 典型表现
-关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限。 -急性，慢性， -单关节，少关节，我关节 -对称，每个动关节均可受累 -晨僵
几种新的自身抗体在RA中 的意义（RA特异抗体）
敏感性 特异性
AKA（抗角质蛋白抗体）33
87-95
APF（抗核周因子）
48-92 60-70
抗Sa抗体
37 78-97
抗RA33/R36
25-45 99.6
抗CCP抗体
60-70 98
放射学检查
骨质疏松 囊性变 侵蚀性改变 关节僵直融合
喋呤
骨髓抑制、肝肺毒性
柳氮磺 1-2月 1000mg Bid po
胃肠、皮疹、骨髓抑制
胺吡啶
-Tid
过敏禁用
来氟米特 1-2月 50mg qd 第1、 po
腹泻、瘙痒、转氨酶
3天，20mg qd
升高、皮疹脱发
羟氯喹 2-4月 200mg Bid
po
皮疹腹泻，视网膜毒
性、禁用窦房功能不
全、传导阻滞者
药物治疗
符合五条或五条以上并至少连续2个月者考 虑临床缓解。有活动性血管炎、心包炎、胸膜 炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热的不 能认为缓解。
Βιβλιοθήκη Baidu 治疗
药物 --非甾体消炎镇痛药 --慢作用药（缓解病情药） --皮质激素 --细胞毒药物 --生物制剂 --中药 手术 功能锻炼、理疗
药物治疗
非甾体类消炎镇痛药（NSAIDS） --作用机理：通过抑制环氧化酶（COX）活性，
流行病学特点
▪ 地区性 ▪ 患病率
▪ 性别 ▪ 年龄
全球范围 国外1%~2%， 我国0.35~0.4%(0.32~0.36%) 女>男 各年龄段，40~50%岁发病高峰。
病因
▪ 感染：病毒，支原体，细菌。但未证实有直接 的感染因子，可能通过改变滑膜细胞或淋巴细 胞的基因表达，活化B、T细胞产生细胞因子， 其某些成份通过分子模拟导致自身免疫。
3、MRI或超声波检查，可于发病数周内发现 滑膜炎
日本RA早期诊断标准
1、晨僵》15分钟（》1周） 2、三个以上关节肿（》1周） 3、腕、掌指、近端指指、跖趾关节肿（》
1周） 4、对称性关节肿（》1周） 5、RF阳性 6、手或足关节X线改变、梭形、肿胀
以上6条中4条以上
诊断要点
鉴别诊断 --骨关节炎 --痛风 --银屑病关节炎 --强直性脊柱炎 --结缔组织病所致关节炎：如SLE --其他
类风湿关节炎的诊断与治疗 Rheumatoid Arthritis RA
定义
是一种慢性的以侵犯（周围）关节方式为 主要特征的，（原因不明的）全身性（多系统 性）炎症性改变的自身免疫病。 特征：对称性、多个周围关节的慢性炎症 病变。 关节症状：肿痛、功能障碍、慢性反复发 作。 病理：慢性滑膜炎，侵及下层软骨和骨导 致关节破坏。
诊断：87年美国风湿病学会 （ACR）
诊断标准（1）
晨僵
3个或3个以上的关节炎-医生所观察到的14个关 节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、 膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区 有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）
手关节炎—腕、掌指、近端指间关节中，至少 有一个域肿胀
对称性关节炎—同时累及左右两侧相同的关节 区
减少前列腺素的合成。 --具有抗炎、止痛、退热、消肿作用 --不良反应：胃肠道、肾脏不良反应，外周血细
胞减少，凝血障碍，再障，肝损 --剂量个体化 --避免两种或两种以上NSAIDS同时服用，只有在
一种NSAIDS足量使用1—2周（12周？）后无 效才更改为另一种 --分为非选择性NSAIDS与选择性NSAIDS，后者 有较好的胃肠道安全性。
常用于RA的DMARDS
药物 起效时间 常用剂量 给药途径
毒性反应
金诺芬 2-4月 200mg Bid po 腹泻、口腔炎、皮疹
骨髓抑制、血小板减少，
蛋白尿
硫唑嘌呤 2-3月 50-150mg qd po 肝损、骨髓抑制、早期
流感样改变
青霉胺 3-6月 250–750mg qd po 皮疹，口腔炎、味觉障
药物治疗
NSAIDS的分类 环氧化酶有两种同功异构体：环氧化酶1
（COX1）、环氧化酶2（COX2） 分为两类 --非选择性NSAIDS（COX1 和COX2同时抑制）
包括：双氯芬酸（扶他林）、布洛芬（芬必 得）、萘普生、美洛昔康（莫比可）、尼美舒 利、萘丁美酮（瑞力芬）、舒林酸（奇诺力）、 依托度酸（罗丁）等。 --选择性COX2抑制剂： 塞来昔布（西乐葆）、罗非昔布（万络）