合理选择静脉输液工具

治疗血液动力学监护
溶液处于或接近等渗状态/正常PH
范围
刺激性药物：仅为间歇性推注
静脉途径无限制
是短期治疗最主要的导管
外周短期静脉器材–留置针
• 短期治疗
• 每96小时更换穿刺位置
• 特氟隆, 聚脲胺脂材质
• 多种内径和长度
• 单腔和双腔
使用留置针的好处
对病人
→ 保护血管，减少穿刺次数 → 减轻病人因多次穿刺带来的痛苦 → 在输液过程中，使病人更舒适，不用担心血管被刺破 → 方便安排合理用药时间，提高药效，减少花费
腋静脉
贵要静脉 肘正中静脉 头静脉分支 头静脉
= 提示表 浅静脉走 入深部
中心静脉通道器材
适应证
• 急救期、中期到长期的治疗
• 持续型或间歇型治疗
• 需输注高渗性液体
• 需输注发泡性或刺激性药物 • 需输注血制品，或需反复取血 • 没有可供穿刺的外周静脉 • 病人或医护人员的心理偏好
中心静脉通道器材种类
• 急救期CVC • 隧道型CVC • PICC
• 输液港
中心静脉通道器材种类
各类中心静脉通道器材
相同点
• 导管末端到底位置均为上腔静脉 • 均有不同的规格型号 • 材质为硅胶或聚脲胺脂材质
• 可输注刺激性的特殊药物
各类中心静脉通道器材的不同点
留置时 流速 操作 穿刺难 间 者 易
急救期 CVC
• 单腔或双腔 – 从儿童规格到成人规格
• 自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端
• 用于中期治疗
• 外周静脉器材
• 硅胶或聚脲胺脂材质
• 末端开口或封闭 (三向瓣膜式)
外周中期静脉通道器材—中长导管
适应证：
• 静脉输液, 补充电解质和/或给药，且输注 液体为等渗液或接近等渗液 • 中期治疗（一个月之内） • 持续或间歇型治疗 • 只能使用外周静脉输液方式
总的来说：外周静脉输液器材 包括：头皮钢针、套管针、中线导管
其导管末端停留在人体的外周静脉血管内
受制于药物的理化性质, 均只能输注等渗液
或接近等渗液的液体
静脉血管直径及血流量
• • • • • • 头静脉 6mm 40 ml/min 贵要静脉 8m 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min
输液港
数年
较快
医生
手术室或导 无特殊 管室
多，如血气 胸，误伤动 脉等
血管通道器材的感染发生率
器材类型 PICC PIV TCVC ACVC PORT 研究数目 9 13 22 66 26 BSIs/1000IVD Days 0.4% 0.6% 1.0% 2.2% 0.2%
锁骨下置入的cvc
定位
输液风险
• 护理差错的构成比：静脉输液途径占总发生率的 54.9%
• 这是发生在我们周围的事件！
ADM渗出
多巴胺液滲所導致的肌肉損傷
后果
• 事故、纠纷 • 损害病人的生命权与健康权
《中华人民共和国民法通则》第98条规定：
---―公民享有生命健康权”
---护士在执业过程中，必须依法尊重病人的生命
PH
根据治疗相关因素选用器材-使用时间
治疗的时间与通道器材的选择
套管针 中线导管 PICC 中线导管 急 性 期CVC PICC
PICC 隧 道 型CVC
PICC 隧 道 型CVC 输液港
48-72 小时
3天—4周
4周—6个月
>6个月
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治疗药物的特性

药物的pH值


药物的渗透压
药物对血管内膜的损伤性
由专职人员完成,可减少患者并发症,提高风险管理 有效执行静脉输液治疗,减少浪费
国内静脉输液管理现状
1.没有统一的输液实践标准
----护士操作无章可循
2.没有输液专职护士资格认证体系
----新护士踏入临床就直接为病人实施静脉治疗
3.感染控制:先进输液工具知识掌握不够
----静脉输液相关并发症发生率高
外周中期静脉通道器材—中长导管
末端位置
CINA - 1999 • 导管自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近 端 （catheter inserted via a peripheral vein with the tip terminating in the proximal portion of the arm ）
合理选择静脉输液工具
秦秀群
临床护士每天要进行 大量的静脉输液工作
主要内容
• 静脉治疗的风险 • 静脉输液工具在我国的发展史
• 静脉输液工具的种类
• 静脉治疗新观念——主动静脉治疗
静脉输液治疗
• 将各种药物包括血液注入血液循环的治疗方法 • 范畴
--液体与电解质的治疗 --药理学 --抗感染的治疗 --儿科学 --技术与临床应用 --抗肿瘤和生物治疗 --输血治疗 --镇痛治疗 --营养治疗（ TPN） --质量评估／风险管理

药物一旦外漏对组织的损伤性
评估程序 — 药物因素
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治疗药物的特性
药物pH值和渗透压对静脉的影响：
pH值: •低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤 需要血液稀释 渗透压: •文献表明：>450mOSM/L 会引起中度 静脉炎 •>600mOSM/L 则必定引起静脉炎
48
PH值
• 血液pH值为7.35-7.45
研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小 时内造成化学性静脉炎
常例
临床常用药物的渗透压
• • • • • • • • • 药物 阿霉素 环磷酰胺 长春新碱 5-FU 3%氯化钠 甘露醇 5%碳酸氢钠 TPN 50%葡萄糖 渗透压 280 352 610 650 1030 1098 1190 1400 2526
深静脉导管
PICC 输液港
外周短期静脉器材–头皮针
• 1957年发明
优势
价格低廉
操作简单，容易穿刺
缺点
活动受限
高渗漏率
许多临床工作者都会使用
静脉炎，重则坏死
不能保留 重复穿刺的痛苦
外周短期静脉器材–头皮针
应用条件：单剂量，小量一次 溶液处于或接近等渗状态/正常PH范围 静脉途径无限制 合作的病人
定位
如果选择？
理念的推广——静脉治疗的新思路
被动静脉治疗
主动静脉治疗
合理选择静脉输液工具的标准
选择通道器材的三方面标准
选择通道器材的三方面标准
治疗相关因素
治疗的种类 治疗的时间
材料相关因素
有最小的并发症 潜在并发症 可以训练术者 价格 维护 最新技术 厂家/销售员支持 穿刺和维护费用 专业意见帮助选择适当材料 最好由护士维护此材料 有无使用中心静脉器材经历
–与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动
高渗溶液： > 340mOsm/L
10%葡萄糖
–吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激 –性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成
RISK
Fra Baidu bibliotek
渗透压
渗透压越高，静脉刺激越大
高度危险 >600mOsm/L
中度危险
低度危险
400-600mOsm/L
<400mOsm/L
2001年，侧壁式出液的输液港（三向瓣膜式输液 港）
静脉输液工具的种类
外周静脉输液工具
头皮针 外周留置针 中等长度导管
PICC CVC 隧道式中心静脉导管 输液港
中心静脉输液工具
静脉输液工具的使用时间
头皮钢针
套管针 中等长度导管 2-4 Hours 72-96Hours
2-4 Weeks
2-4Weeks 2-4 Weeks -1 Year 数十年
静脉治疗护理实践－指南与实施细则
•
头皮钢针适用于短期单次（＜4小时）的静脉输液 治疗
• 10％葡萄糖、肠外营养、PH低于5或高于9的液体 或药物，以及渗透压大600mOsm/L的液体，避免使 用头皮钢针
• 头皮钢针可用于患者单次采取血标本－－推荐意见
外周短期静脉器材–留置针
间歇性、连续性或每日静脉输液
健康权
---护理安全是护理工作的重心
---安全保证了病人的生命与健康，安全确保了护 理的质量
现状
美国静脉输液发展----专科化
1. INS---制定输液实践标准、提供专业教育、倡导输
液新技术
2. IV Team---静脉输液治疗专业护理队伍
3. 静疗注册护士
•
• •
确保向所有接受输液治疗的病人提供最高质量、最 为安全、最经济有效的护理
静脉输液工具在中国的发展史
• 中心静脉输液治疗通道器材的进展：
1975年，反复用的粗针和硅胶管、静脉切开；
1980年代，导管为聚氯乙烯（PVC），单腔、多腔 （由于该材质对于某些药物的吸附，从而减少药 物的效价，所以大多用在肠外营养药物的输注） 1990年代，前端出液的输液港
1997年，引进PICC
病人相关因素
条件是否合适 可以自行护理，病人活 动自如 病人自己意愿 病情允许 病人的生活方式（职业、 娱乐行为）
治疗方案的评估
1. 输液目的 2. 输液疗程

短或长的疗程 静脉保存的必要（及早考虑长期的 选择）
3. 输液速度

治疗的需求/药物的粘稠度
4. 药物性质 PH值/渗透压
pH<4.1为强酸性 pH>9.0为强碱性
• 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 –pH<4.1
- 在无充分血流下明显静脉内膜组织改变
–pH6.0-8.0
- 内膜刺激小
–pH> 8.0
- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
常例
常见药物的 pH 值
• • • • • • • • • • • • • Ampicillin （氨苄青霉素） 10.0 Bactrim 10.0 Cipro （环丙沙星） 3.3 - 4.6 Dilantin （地仑丁） 10 - 12 Dobutamine （多巴酚丁胺） 2.5 Dopamine （多巴胺） 2.5 - 4.5 Doxycycline (强力霉素） 1.8 Gancyclovir 11.0 Morphine （吗啡） 2.5 - 6.0 Phenergan (非那根，即异丙嗪）4.0 Potassium （钾） 4.0 Tobramycin （托普霉素） 3.0 Vancomycin （万古霉素） 2.5 - 4.5
< 30天 INS 7-10 天 中期到长 期 较快 医生
血管 并发症 要求
多，如血气 胸，误伤动 脉等 多，如血气 胸，误伤动 脉等 少，静脉炎
盲穿，成功 无特殊 率低
隧道型 CVC PICC
较快
医生
手术室或导 无特殊 管室
5天--1年 较慢
经培训 可见血管， 肘部静 的医生 成功率高 脉条件 或护士 良好
4.不了解血管和药物特点,选择错误输入途径
----长期输液的血管保护不周;药物外渗且处理不当
5.法律意识淡漠,自我保护能力较低
----承担着不必要的法律风险
6.输液理念,技术落后
----医护人员职业防护未受重视;先进的静脉输液工具推广应 用缓慢
容易出现的问题
2007-5
11
面对这些？我们真的无能为力吗？
pH 值低于 4.1 或高于
9.0 即会损伤
静脉内膜
渗透压
• 血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线 • 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动
低渗溶液：<240 mOsm/L
0.45%氯化钠溶液
–使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂 –静脉刺激与静脉炎
等渗溶液：240-340mOsm/L 0.9%氯化钠溶液
静脉输液治疗的护理目标
成功穿刺 血管保护 安全留置
穿刺工具的选择
正确的输液工具意味着成功的开始
.合理选择工具类型
.穿刺导管材料的选择 .穿刺导管型号的选择 .风险管理(穿刺并发症)
KIND
静脉输液工具在中国的发展史
• 外周静脉输液治疗通道器材在中国的进展： 70年代，反复使用注射长钢针、静脉切开 70年代后期，反复使用头皮钢针 80年代初，反复使用套管针 80年代中，一次性头皮套管针，套管针
评估3-2
与渗透压问题相关的药物
• • • • • • Calcium Chloride （氯化钙） Calcium Gluconate （葡萄糖酸钙） Ceftriaxone Sodium Hydration (静脉补液） D5W/.09NS or D5W/.45NS Mannitol（甘露醇） Penicillins - Ampicillin, Oxacillin, Timentin, Methicillin（青 霉素 –氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素） • Peripheral Parenteral Nutritiion （外周胃肠道外营养） • Potassium （钾） • 根据Trissels Handbook of Injectable Drugs的说明和建 议，渗透压大于 450mOsm/L易引发静脉炎，大于 600 mOsm/L 应自中心静脉途径输注
对护士
•
• •
减轻工作量，提高工作效率
减少输液并发症，保证治疗安全，提高患者满意度 掌握优异的护理技能，提高护理能力和自信心
整析
外周短期静脉器材 – 留置针
结论：
静脉治疗护理标准 (INS) 推荐： 应于 72 小时内为病人更换常规的外周静脉 导管,不能超过 96 小时.
外周中期静脉通道器材—中长导管
经外周中心静脉置管—PICC
定位
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合理选择静脉输液工具的原则
• 满足输液治疗需要
• 穿刺次数最少
• 留置时间最长 • 对病人损伤最小 • 风险最小
INS标准: 在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、 最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、 输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。