跟骨骨折的治疗方法选择俞光荣
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23
Sanders氏分型方法
Ⅲ型：后关节面出现二根骨折线， 分AB、BC及AC三个亚型，各亚 型均有一中央凹陷骨折段。
Ⅳ型：包括那些严重的粉碎性骨 折，后关节面出现四个骨折块。
24
Sanders氏I 型 无移位的 关节内骨折。
II B 型 II A 型
II C 型
III AB 型
III AC 型
7
跟骨骨折的主要形态学改变
跟骨长度（轴长和水平长） 缩短
宽度：
增加
高度
降低
跟骨轴
侧向成角
8
跟骨骨折的主要形态学改变
Böhler‘s角 Gissan‘s角 距骨倾斜角 距下关节
缩小、消失或反角 缩小.少数增大 缩小和消失 不平整
9
跟骨骨折的主要形态学改变
腓骨长短肌腱： 骨轴线： 跟骨粗隆： 距骨倾斜角： 跟距角：
1943年，Aallie支持距下关节融合作为最 后的治疗方法，而且仅适应于已愈合的 骨折。认为中足不应该用关节固定术治 疗
1948 年 ， Palmmer 报 告 了 新 鲜 关 节 内 跟 骨骨折采用手术治疗的经验。应用足外 侧 标 准 Kocher’s 切 口 对 骨 折 复 位 ， 用 植 骨抬高骨折块，疗效好
14
跟骨骨折不复位可发生的问题
距下关节＋/－跟骰关节的关节 炎或融合 腓骨肌腱撞击征＋/－跟腓撞击 征 增宽的跟部伴有穿鞋困难 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵 触性刺激
15
跟骨骨折不复位可发生的问题
减少踝关节的背屈活动度 跟骨外翻、平足，少数内翻 跟腱止点的上移 肢体长度不均衡 跟骨缩短可减小三头肌杠杆力臂
受Fra Baidu bibliotek压 多数内翻
外翻位 缩小和消失
缩小
10
跟骨骨折的主要形态学改变
第一跖距角： 跟距高： 骰底距： 舟底距：
缩小 降低 降低 降低
11
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后 跟骨高度降低
12
跟骨骨折后形态上的变化
跟骨宽度增加
跟骨宽度增加
高度降低13
跟骨骨折的有关测量指标
跟距高
骰底距 跟底距
IV 型
非手术治疗
保守疗法
• 早期系列活动操练 • 穿靴状支具保持足中立屈曲位 • 弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿 • 肿胀消退后去除支具开始活动操练 • 非负重的操练6～8周 • 8～12周开始负重
30
非手术方法的主要指证
移位不明显的跟骨骨折（≤2mm） Sanders I型 后关节面仍相连于粗隆骨折块上的 舌型骨折 骨折后5天内 患有严重的周围血管疾病
36
跟骨骨折的切开复位内固定
根据软组织情况 决定手术时间和必要性
➢开放性或闭合性 ➢骨筋膜室综合症 ➢局部的肿胀
31
非手术方法的主要指证
手术禁忌的内科疾病 严重的开放性骨折 威胁生命的严重损伤 软组织损伤严重
32
手法复位外固定 • 屈膝、足跖屈位牵引足跟 • 石膏固定
33
撬拨复位方法
• 1935年首先有Westhues报道 • 1947年Gissane应用特殊的复位
钉子装置 • 1952年ESSEX-Lopresti报道、
普及和推广这种方法，以致目前普 遍认为是ESSEX-Lopresti方法
34
跟骨撬拨术
35
撬拨复位内固定的手术指证：
（Tornetta P.2000年）
后关节面相连于粗隆骨折块的舌型骨折 骨折块与载距突分离的SanderⅡc骨折 少数SanderⅡb舌型骨折块 骨折线没有跨越或压缩后关节面的 SanderⅠa-c骨折。 跟骨后结节撕脱性骨折
跟骨骨折的治疗方法选择 及有关问题探讨
同济大学医学院附属同济医院骨科
俞光荣
1
跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤 治疗难、预后差和致残率高 分类、治疗方法选择、手术技术
和固定方法等未得到统一
2
跟骨骨折治疗的历史回顾
第一阶段：主张非手术治疗
1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开 复位是禁忌的
5
1952年，Essex-Lopresti提出关节面骨折 移位时，形成一个舌形骨折骨折块或关 节压缩性骨折块。舌形骨折块可用撬拨 复位，而关节压缩性骨折块需切开复位
Dick加拿大的Harris主张采用Gallie’s治 疗跟骨畸形愈合的距下关节融合术，作 为急性跟骨骨折的治疗选择，疗效优良
1958年，Lindssay和Dewar经长期临床 研究认为早期距下关节融合术不必要，， 手术治疗问题多，最好的效果是非手术 治疗
16
跟骨骨折的治疗
主要治疗方法
非手术（保守与手法）、撬拨、 手术复位（常规与微创）和距下 关节融合
选择顺序
手法、撬拨、手术复位和距下关 节融合
17
治疗方案选择需考虑的因素
年龄 老年病人可选择闭合治疗 健康状况 外伤:坐骨神经或胫神经的损伤 疾病:糖尿病、神经系统的疾病 骨折的类型 Sanders I、II、III、 IV型骨折
18
Zwipp分类法 （1988）
19
Burdeaux分类
舌形骨折块
后关节面骨折
压缩骨折块 粉碎骨折块
20
分区线
II型骨折
III型骨折
IV型骨折
Sander’s分型
21
Sanders氏分型方法
22
Sanders氏分型方法
Ⅰ型：为所有无移位的关节内骨 折。
Ⅱ型：出现移位的关节内骨折， 分为A、B、C三个亚型。
McLaughlin比喻试图手术固定跟骨骨折为“将 牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”
Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟 骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击跟 骨的外侧壁再压紧骨折。
1920， Cotton和Wilson放弃了对急诊跟骨骨折 的治疗，转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。
6
第三阶段：主张非手术治疗
1960年至1970年期间，多数医生主张非 手术治疗
第四阶段：主张手术治疗
过去的20年，有很好的麻醉、抗生素、 AO的内固定原则、CT和X线透视、优良 的内固定材料研制，使手术治疗跟骨骨 折获得良好的效果。手术治疗再次流行。
尽管提高了跟骨关节内移位骨折的疗效， 但治疗仍存在挑战和困难
3
当时非手术方法占优势的主要原因 手术治疗存在技术上的问题 麻醉效果不好 X摄片和透视未很好的发展 缺少抗生素 缺乏对内固定原理的充分了解 手术并发症多甚至需截肢 第二阶段：主张手术治疗
1931年Böhler倡导了切开复位治疗跟 骨骨折
4
1953年，Conn，介绍了急诊延迟三关节 融合具有非常好的疗效
Sanders氏分型方法
Ⅲ型：后关节面出现二根骨折线， 分AB、BC及AC三个亚型，各亚 型均有一中央凹陷骨折段。
Ⅳ型：包括那些严重的粉碎性骨 折，后关节面出现四个骨折块。
24
Sanders氏I 型 无移位的 关节内骨折。
II B 型 II A 型
II C 型
III AB 型
III AC 型
7
跟骨骨折的主要形态学改变
跟骨长度（轴长和水平长） 缩短
宽度：
增加
高度
降低
跟骨轴
侧向成角
8
跟骨骨折的主要形态学改变
Böhler‘s角 Gissan‘s角 距骨倾斜角 距下关节
缩小、消失或反角 缩小.少数增大 缩小和消失 不平整
9
跟骨骨折的主要形态学改变
腓骨长短肌腱： 骨轴线： 跟骨粗隆： 距骨倾斜角： 跟距角：
1943年，Aallie支持距下关节融合作为最 后的治疗方法，而且仅适应于已愈合的 骨折。认为中足不应该用关节固定术治 疗
1948 年 ， Palmmer 报 告 了 新 鲜 关 节 内 跟 骨骨折采用手术治疗的经验。应用足外 侧 标 准 Kocher’s 切 口 对 骨 折 复 位 ， 用 植 骨抬高骨折块，疗效好
14
跟骨骨折不复位可发生的问题
距下关节＋/－跟骰关节的关节 炎或融合 腓骨肌腱撞击征＋/－跟腓撞击 征 增宽的跟部伴有穿鞋困难 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵 触性刺激
15
跟骨骨折不复位可发生的问题
减少踝关节的背屈活动度 跟骨外翻、平足，少数内翻 跟腱止点的上移 肢体长度不均衡 跟骨缩短可减小三头肌杠杆力臂
受Fra Baidu bibliotek压 多数内翻
外翻位 缩小和消失
缩小
10
跟骨骨折的主要形态学改变
第一跖距角： 跟距高： 骰底距： 舟底距：
缩小 降低 降低 降低
11
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后 跟骨高度降低
12
跟骨骨折后形态上的变化
跟骨宽度增加
跟骨宽度增加
高度降低13
跟骨骨折的有关测量指标
跟距高
骰底距 跟底距
IV 型
非手术治疗
保守疗法
• 早期系列活动操练 • 穿靴状支具保持足中立屈曲位 • 弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿 • 肿胀消退后去除支具开始活动操练 • 非负重的操练6～8周 • 8～12周开始负重
30
非手术方法的主要指证
移位不明显的跟骨骨折（≤2mm） Sanders I型 后关节面仍相连于粗隆骨折块上的 舌型骨折 骨折后5天内 患有严重的周围血管疾病
36
跟骨骨折的切开复位内固定
根据软组织情况 决定手术时间和必要性
➢开放性或闭合性 ➢骨筋膜室综合症 ➢局部的肿胀
31
非手术方法的主要指证
手术禁忌的内科疾病 严重的开放性骨折 威胁生命的严重损伤 软组织损伤严重
32
手法复位外固定 • 屈膝、足跖屈位牵引足跟 • 石膏固定
33
撬拨复位方法
• 1935年首先有Westhues报道 • 1947年Gissane应用特殊的复位
钉子装置 • 1952年ESSEX-Lopresti报道、
普及和推广这种方法，以致目前普 遍认为是ESSEX-Lopresti方法
34
跟骨撬拨术
35
撬拨复位内固定的手术指证：
（Tornetta P.2000年）
后关节面相连于粗隆骨折块的舌型骨折 骨折块与载距突分离的SanderⅡc骨折 少数SanderⅡb舌型骨折块 骨折线没有跨越或压缩后关节面的 SanderⅠa-c骨折。 跟骨后结节撕脱性骨折
跟骨骨折的治疗方法选择 及有关问题探讨
同济大学医学院附属同济医院骨科
俞光荣
1
跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤 治疗难、预后差和致残率高 分类、治疗方法选择、手术技术
和固定方法等未得到统一
2
跟骨骨折治疗的历史回顾
第一阶段：主张非手术治疗
1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开 复位是禁忌的
5
1952年，Essex-Lopresti提出关节面骨折 移位时，形成一个舌形骨折骨折块或关 节压缩性骨折块。舌形骨折块可用撬拨 复位，而关节压缩性骨折块需切开复位
Dick加拿大的Harris主张采用Gallie’s治 疗跟骨畸形愈合的距下关节融合术，作 为急性跟骨骨折的治疗选择，疗效优良
1958年，Lindssay和Dewar经长期临床 研究认为早期距下关节融合术不必要，， 手术治疗问题多，最好的效果是非手术 治疗
16
跟骨骨折的治疗
主要治疗方法
非手术（保守与手法）、撬拨、 手术复位（常规与微创）和距下 关节融合
选择顺序
手法、撬拨、手术复位和距下关 节融合
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治疗方案选择需考虑的因素
年龄 老年病人可选择闭合治疗 健康状况 外伤:坐骨神经或胫神经的损伤 疾病:糖尿病、神经系统的疾病 骨折的类型 Sanders I、II、III、 IV型骨折
18
Zwipp分类法 （1988）
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Burdeaux分类
舌形骨折块
后关节面骨折
压缩骨折块 粉碎骨折块
20
分区线
II型骨折
III型骨折
IV型骨折
Sander’s分型
21
Sanders氏分型方法
22
Sanders氏分型方法
Ⅰ型：为所有无移位的关节内骨 折。
Ⅱ型：出现移位的关节内骨折， 分为A、B、C三个亚型。
McLaughlin比喻试图手术固定跟骨骨折为“将 牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”
Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟 骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击跟 骨的外侧壁再压紧骨折。
1920， Cotton和Wilson放弃了对急诊跟骨骨折 的治疗，转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。
6
第三阶段：主张非手术治疗
1960年至1970年期间，多数医生主张非 手术治疗
第四阶段：主张手术治疗
过去的20年，有很好的麻醉、抗生素、 AO的内固定原则、CT和X线透视、优良 的内固定材料研制，使手术治疗跟骨骨 折获得良好的效果。手术治疗再次流行。
尽管提高了跟骨关节内移位骨折的疗效， 但治疗仍存在挑战和困难
3
当时非手术方法占优势的主要原因 手术治疗存在技术上的问题 麻醉效果不好 X摄片和透视未很好的发展 缺少抗生素 缺乏对内固定原理的充分了解 手术并发症多甚至需截肢 第二阶段：主张手术治疗
1931年Böhler倡导了切开复位治疗跟 骨骨折
4
1953年，Conn，介绍了急诊延迟三关节 融合具有非常好的疗效