胃癌病例讨论.

术中所见：胃窦癌肿约6cm×5cm×5cm 侵透浆膜，与胰头密切粘连
腹腔引流管
Braun吻合 空肠营养管
术后治疗
预防感染
营养支持
卡文1920ml 力太 100ml Qd Qd
电解质、维生素、微量元素、胰岛素 术后第2天，开始空肠滴注肠内营养制剂 纠正低蛋白血症
术后恢复“顺利”
术后第1天抜胃管、尿管
Na+ 130mmol/L 肿瘤标记物：（—） 凝血四项：（—）
内窥镜检查
胃镜（外院）： 胃内大量潴留液， 胃窦部巨大肿物， 伴幽门梗阻。 活检病理： 低分化腺癌，伴 部分印戒细胞癌
CT扫描
胸片
术前诊断
胃窦癌（cT3N1~2M0） 幽门梗阻 低渗性脱水 低蛋白血症 2型糖尿病 右肾结石碎石术后
LOGO
马华崇
mhchong0660@
术前营养支持
NRS2002 营养评分：4分 患者不能进食，无法肠内营养 静脉营养： 卡文1920ml Qd 力太 100ml Qd 电解质 维生素 微量元素 胰岛素 静脉补液：林格氏液、生理盐水2000ml
术前准备
持续胃肠减压
温盐水洗胃QN
配血
青霉素皮试
备皮
手术——根治性远端胃切除术
胃癌病例讨论
LOGO
普外科 马华崇
病情介绍
患者男性，35岁，河北人，公务员
主诉：腹胀伴恶心、呕吐2月
现病史：上腹胀为主，饭后加重
呕吐物为胃内容
无呕血、无黑便
无腹痛
体重下降20Kg
既往史： 2年前发现右肾结石，行体外冲击
波碎石术；
发现糖尿病11月，药物控制好。
个人史：少量饮酒、抽烟
抢救措施
开放静脉，快速补液
紧急输血800ml
急诊胃镜：
贲门纵行裂伤1处，长约1cm
残胃内陈旧血性液100ml
胃肠吻合口通常，无溃疡或出血
急诊CT扫描
考虑：十二指肠残端漏，腹腔出血， 上消化道出血待查，贲门粘膜撕裂综合征？
急诊二次手术
术中所见： 腹腔积血2000ml 十二指肠残端周围陈旧性血肿直径约8cm 横结肠系膜动脉搏动性出血 十二指肠残端粘膜外翻，漏口约1cm 诸吻合口愈合良好 手术方法： 横结肠系膜血管缝扎止血 十二指肠残端内置管引流 十二指肠残端附近置管引流 盆腔引流
2天后病情变化
腹痛减轻，但转为脐右上方持续性痛，不剧烈
黑便4次/天
血色素进行性下降
最低7.6g/L
入院第三天
突然再次呕血约300ml，含新鲜血块
右上腹痛明显加重
休克前期表现： 大汗、四肢厥冷、精神紧张、口唇紫绀 BP 120/70mmHg, 脉搏100次/min 血常规 Hb 7.4g/L
目前状况 （二次术后两周）
进半流食
伤口拆线，II/甲愈合
十二指肠残端引流液800ml/天，淡黄色
盆腔引流已拔除
生命体征平稳
下床自由活动
经验与教训
警惕胃癌术后迟发性十二指肠残端漏 复杂临床问题不能满足于一种诊断或推测 外科并发症处理应积极、果断
重视围手术期患者营养支持治疗
辅助检查
血常规： WBC 18×109 Hb 9.4 g/L 生化全项：正常 血AMY：230IU 立腹片：无明显异 常
急诊CT扫描
上腹发现血肿，但下腹疼痛部位未见明显异常
诊断 腹痛待查 胃癌术后 右上腹血肿 贫血 贲门粘膜撕裂综合征？ 处理 暂推迟化疗 禁食水 补液、抑酸、胃粘膜保护剂 抗感染
家族史：否认肿瘤家族史

体格检查
脱水貌，口唇干裂
双侧锁骨上淋巴结（—）
心肺（—） 上腹饱满，无压痛、肌紧张，无反跳痛。未及明 显肿物。叩鼓音，震水音（+），肠鸣音正常 肛门指诊：未及肿物，无染血
实验室检查
血常规：Hb 168g/L
生化全项：Alb 27g/L，K+ 3.3mmol/L，
第二次入院(术后18天) 目的：术后辅助化疗
入院前坐长途汽车3h，有颠簸
主诉：进食较多后偶有嗳气、呃逆 一般状况： 营养中等，自动体位 切口愈合良好 腹部无明显压痛 肠鸣音正常
第二次入院次日凌晨
突发下腹疼痛 持续性，剧烈难忍 伴恶心，干呕后呕鲜血约200ml 发热 38.6℃ 查体： 切口愈合好 脐下方明显压痛，肌紧张（±） 无反跳痛，肠鸣音弱
术后治疗措施
预防感染
营养支持
卡文1920ml 力太 100ml 纠正低蛋白血症 鼓励下床 Qd Qd
电解质、维生素、微量元素、胰岛素
二次术后胃肠功能障碍
腹胀 胃肠减压量增多 术后5天时肠鸣音仍弱 不耐受肠内营养 腹痛、腹胀、腹泻 处理措施： 静脉营养+力太 胃肠动力药物、甘油灌肠 口服杜密克
术后第2天开始少量饮水
术后第3天排气
术后第4天进清淡流食
术后第7天抜除腹腔引流
术后第9天拆线、出院
术后病理及分期
胃低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌，侵达浆膜层，
可见脉管癌栓及神经侵犯，两断端切净，少量胰
腺组织中未见癌侵润；淋巴结可见癌转移 （11/14）
病理分期： pT3N2M0 IIIB期