药学监护和用药分析.pdf
药学监护与合理用药
④ 指导 、 帮助 患者和 医护人 员安全 、 效 、 有 合理 地使用药
物。
⑤定期对 药物 的使用和管理进行科学评估。 根据药学监护 的上述 内容我们不难 了解 ， 医院药师不仅仅 是调制 药品 ， 而是要 与 医生 、 士一起 直接 面对 患者 ， 与治 护 参
疗 ， 导用 药 ， 作 在 临床 第 一 线 。 指 工
包 括三种功能 ：发现潜在的和实际存在 的与药物有关的问题 ； 解决实际存在的用药 问题 ； 防止潜在的用药 问题 的发生。 另外 ， 随着人们健康 意识 的提高 ， 人们已不再满足 有药可用 ， 而是要 求提高治疗质量甚至生存质量 ， 提供优质 、 高效 、 低消耗 的药学
服务。
品必须有效 ， 质量合格 ， 安全无害。 合理用 药包括 四个环节 ： 正确选药 、 剂量适 当、 正确给药方 法、 联合用药合理。 合理用药 的目的是充分发挥药物的作用 ， 保 证药物使用安全 、 时、 及 有效 ， 并尽量减少药物对人体所产生 的 毒副作用 ， 从而达到正确的治疗 目的。 随着科学技术 的发展 ， 医
不光决定 是否用 药 ， 而且 判断药 物 的选择 、 剂量 、 给药途 径、 给药方法 、 药物治疗监测和 向患者提供与用药 有关 的情报
和 咨 询服 务 。 师 必 须 综 合 、 析 信 息 ， 据 与 其 他 医务 人 员 交 药 分 根
药师从道德 上讲有责任保护患者免于药害之忧（ 药学伦理
疗战线面临新的挑战 ， 合理用药问题 日益受 到关 注 ， 不 重要的
制约手段就是 开展药学监护。
药 学 监 护 （ｈ ｒ ａｅｔａ ｃｒ， Ｃ 是 近年 来 国 内外 医 院 药 ｐ ａｍ ｃｕｉ ｌ ａ Ｐ ） ｃ ｅ 学 领 域 的 热 门话 题 ，是 医 院 实施 医疗 防治 丁 作 的重 要 一 环 ， 也
药学监护参与抗菌药物合理应用对比分析
药学监护参与抗菌药物合理应用对比分析【摘要】目的：对比分析药学监护参与抗菌药物合理应用效果。
方法：随机选取2015年1月-2015年12月期间的1285份病历，常规应用抗菌药物，选取2016年1月-2016年10月期间的1039例病历，药学监护参与抗菌药物的应用，对比分析药学监护前后抗菌药物应用情况。
结果：2016年抗菌药物不合理应用率为5.8%，2015年为16.7%，2016年明显低于2015年，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
结论：药学监护参与抗菌药物应用，有助于减少抗菌药物不合理应用现象，提高抗菌药物利用率。
【关键词】药学监护；抗菌药物；合理应用【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）15-107-01抗菌药物，指具有杀菌或抑菌活性的药物，被广泛应用于临床治疗。
目前，就我国而言，抗菌药物不合理应用现象频频发生，影响抗菌药物药效的发挥，降低临床治疗效果。
药学监护，是医院的重要组成部分，指导抗菌药物合理应用[1]。
基于此，为对比分析药学监护参与抗菌药物合理应用效果，本院以2015年的1285份病历与2016年1039份病历为对象，经回顾性分析研究，取得了一定成效，现报道如下：1一般资料与方法1.1一般资料随机选取2015年1月-2015年12月期间的1285份病历，其中，包括684例男性和601例女性，32-78岁为年龄区间，（51.8 9.37）岁为平均年龄。
选取2016年1月-2016年10月期间的1039例病历资料，包括527例男性和512例女性，29-80岁为年龄区间，（50.6 10.24）岁为平均年龄。
2015年与2016年的病历资料无显著差异，但具有统计学意义（P>0.05）。
1.2方法2015年，常规应用抗菌药物，2016年，药学监护参与抗菌药物的应用中，具体而言，如下所示：（1）药学监护药师主动参与临床治疗，向患者介绍疾病相关知识，增加与患者间的交流、沟通，建立良好的护患关系。
基于药学监护与用药分析探讨临床药师干预4例抗感染治疗实践
基于药学监护与用药分析探讨临床药师干预4例抗感染治疗实践陈琪;石禹;陆群【期刊名称】《临床合理用药杂志》【年(卷),期】2024(17)18【摘要】目的分析临床药师在医院不同科室感染患者抗感染治疗中的药学干预作用,促进临床各科室抗菌药物的合理应用。
方法临床药师参与“结肠癌术后腹腔感染并血流感染”“老年人社区获得性肺炎”“获得性免疫缺陷综合征合并隐球菌性脑膜炎”“老年人工股骨头置换术后肺部感染并血流感染”4例抗感染治疗患者的治疗工作,结合患者临床症状与检验指标实施药学监护并结合文献对患者用药情况进行分析。
结果 (1)患者持续发热最有可能的原因为细菌混合感染。
腹部手术引起的感染多为混合细菌所致,出现感染症状时应先送检细菌培养和检测感染指标,再根据感染部位常见致病菌选择合适的抗菌药物。
(2)患者在药物应用过程中一旦出现过敏反应,应及时停用可疑药物,给予相应对症措施,如患者持续接触致敏药物则危险性较高,病死率也相应增加。
老年人由于各组织器官功能衰退,易引发多种疾病,在治疗过程中需要临床药师进行重点监护。
(3)免疫恢复是获得性免疫缺陷综合征合并隐球菌性脑膜炎的重要治疗手段,为降低免疫重建炎性反应综合征发生风险,建议在开始抗真菌治疗后2~10周启动抗逆转录病毒治疗。
临床药师建议患者出院前8 d 开始用药,考虑在抗真菌诱导和巩固治疗完成后开始抗逆转录病毒治疗。
(4)老年人工股骨头置换术后肺部伴血流感染患者转入呼吸科后未再检出多重耐药鲍曼不动杆菌,并且经过初始抗感染方案治疗10 d后,从患者临床表现及体征来看,抗感染治疗有效。
结论通过临床药师参与抗感染治疗,为临床提供药效学、药代动力学及药物不良反应相关指导意见,在达到抗感染治疗效果的同时提高用药的安全性,有效促进抗菌药物在临床的合理应用。
【总页数】6页(P149-154)【作者】陈琪;石禹;陆群【作者单位】南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院/南通市传染病防治院【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.临床药师参与一日一次氨基糖苷类抗菌药物抗感染治疗的药学监护实践2.临床药师参与1例成人斯蒂尔病患者抗感染治疗的药学监护实践3.临床药师干预用药对老年脑梗死伴肺部感染患者临床抗感染治疗的影响4.临床药师参与慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肾功能不全患者抗感染治疗的药学监护实践5.临床药师参与临床抗感染治疗中氨基糖苷类抗菌药物的药学监护实践及其对策因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
支气管哮喘住院患者的药学监护及合理用药
3 讨论
人体呼吸道极易受细菌和病毒等感染，导致支气管黏膜 充血水肿，再加上分泌物黏稠和增多，无疑加重支气管哮喘气 道阻塞临床症状。临床药师监护的重点为抗菌药物的用法用 量、选择和疗程，通常在应用抗菌药物 48 h 后根据治疗效果 考虑是否更换抗菌药物。糖皮质激素可以控制气道炎症，哮喘 急性发作期患者应尽早运用糖皮质激素，控制后可改为口服给 药并逐渐减少激素用量。支气管舒张剂可有效改善气道通气情 况，松弛支气管平滑肌，有效缓解患者临床症状。由于哮喘是 一种较易反复发作且难以根治的疾病，临床药师应和医师紧密 合作并参与患者用药决策当中，更好地控制患者病情。
中图分类号：R562.2+5 文献标识码：B DOI：10.19613/ki.1671-3141.2019.11.141
本文引用格式：柯森方 . 支气管哮喘住院患者的药学监护及合理用药 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(11):181+285.
0 引言
本文则选取我院 2016 年 5 月至 2017 年 5 月收治的支气 管哮喘患者为研究对象实施药学监护及合理用药措施，效果 良好，现报告如下。
表 1 支气管哮喘患者药物治疗过程
药物名称
用量用法
用药时间
糖皮质激素
甲泼尼龙琥珀酸钠 注射剂
40 mg，静脉滴注，2 次 /d
第 1-2 d
甲泼尼龙琥珀酸钠 注射剂
40 mg，静脉滴注，1 次 /d
第3d
泼尼松片
20 mg，口服，1 次 /d
第 4-6 d
支气管舒张剂
硫酸沙丁胺醇溶液 1 mL，雾化吸入，2 次 /d
2 结果
2.1 药物治疗过程。临床药师通过监护患者药学及时发现其 中存在问题，为临床治疗提供合理建立，有效增强临床用药 安全性。具体治疗药物过程见表 1。 2.2 合理用药措施。患者在接受治疗前应运用通俗易懂语言 为患者讲解支气管哮喘知识，明确表达该病无法彻底治愈， 需要长期规范治疗，由此更好地控制病情。部分患者担心治 疗费用且对医生用药持有怀疑态度，因而心理负担较重，此 时需要医生对患者实施教育，提高患者用药依从性，改善患 者肺功能，降低支气管哮喘发生率。临床药师需要为患者以 及家属详细的介绍支气管哮喘常用药物、分类、作用、用法
药学监护001
初始治疗方案分析一例肺部感染患者初始治疗方案分析及药学监护王晓娟患者，男，33岁，身高：176cm，体重：82kg，以“咳嗽、咳痰7天”为主诉入院。
现病史：7天前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少质黏色黄不易咳出，咽干咽痒，四肢乏力，无发热恶寒，无鼻塞流涕，未予治疗，为求系统治疗故于今日来我院门诊求治，门诊以“肺炎”为诊断收入我科治疗。
体格检查：T:36.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg腹式呼吸，呼吸正常，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸运动未见异常，肋间隙正常。
双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。
肺部叩诊清音。
肺部听诊呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音。
主要辅助检查：胸部CT回示：右肺下叶炎症；急查血常规：白细胞 [WBC]4.6×109/L,红细胞 [RBC]4.58×1012/L,血红蛋白 [HGB]146g/L,血小板 [PLT]314×109/L；C反应蛋白 [CRP]0.84mg/L；降钙素原：[PCT-Q]0.09ng/mL；肝功能：总蛋白 [TP]84.6g/L,谷丙转氨酶 [ALT]71.7U/L；肾功能：尿酸 [UA]477.0μmol/L；电解质未见异常。
诊断：西医诊断：肺炎中医诊断：病：咳嗽病证：风热犯肺证药物治疗方案：1. 0.9%氯化钠注射液100ml+美洛西林舒巴坦针3.75g ivgtt bid2. 0.9%氯化钠注射液250ml+阿奇霉素乳糖酸盐粉针0.5g ivgtt bid3. 5%葡萄糖注射液250ml+热毒宁注射液20ml ivgtt qd.4. 0.9%氯化钠注射液100ml+氨溴索盐酸盐针60mg ivgtt qd临床药师分析及建议：患者33岁，肺炎诊断明确，抗感染治疗是肺炎治疗的最主要的环节，同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗。
根据<中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）>，对于需要住院的社区获得性肺炎患者，推荐单用β-内酰胺类或联合大环内酯类.本患者现在感染较重，根据抗生素使用原则，给与美洛西林舒巴坦针联合阿奇霉素乳糖酸盐粉针抗感染，氨溴索化痰，予热毒宁注射液清肺化痰。
药学监护及临床不合理用药案例剖析1
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药品安全性与药学监护
近年来,药品不良事件濒发不断,引起广大公众、社 会与新闻媒体的极大关注: 2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-脑卒中 2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-横纹肌溶解、肌痛 2001年马兜铃酸(关木通等)召回事件-肾损伤和肾衰竭 2004年罗非昔布(万络)召回事件-心血管事件 2005年米非司酮(含珠停)事件-子宫和生殖器官破裂 2005年雌激素(口服避孕药)事件-子宫、宫颈肿瘤 2005年奥司他韦(达菲)事件-日本儿童发生神经精神不良 反应及12例死亡 2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖异常、糖尿病 2006年鱼醒草钠注射液事件-过敏
挪威年均因ADR死亡约占住院患者的11.5%; 法国年均因ADR死亡约占住院患者的13.0%; 英国年均因ADR死亡约占住院患者的16.0%。 2002年，WHO世界卫生大会上发表“关于患者安全 的决议”。 统计表明，在发达国家，每10名患者即有 1名在接受医院治疗时受到伤害。
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药品安全性与药学监护
2008年吗替麦考酚酯(骁悉)事件-增加孕妇流产和先天畸 形风险,由妊娠给药C级降为D级;
2008年抗癫痫药/抗抑郁药事件-增加自杀风险,前者是安 慰剂的2倍!后者主要是青少年;
2008年刺五加注射液事件(3例死亡);
2008年茵栀黄注射液事件(1例死亡);
2009年双黄连注射液事件(2例死亡);
2009年肾康注射液事件(2例死亡);
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药品安全性与药学监护
2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡) 2006年亮菌甲素(齐二药)事件-肾衰竭(13例死亡) 2007年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒 2007年培高利特(协良行)召回事件-心脏瓣膜病(272例) 2007年替加色罗(泽马可)召回事件-心绞痛、中风(29例) 2007年含钆造影剂致NSF问题_肾源性纤维化 2007年甲氨蝶呤污染长春新碱事件-下肢马尾神经以下瘫
一例房颤并心衰患者的用药分析及药学监护
海南医学２ ０ １ ３ 年 ８月 第 ２ ４ 卷第 ｌ ５ 期
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ３ — ６ ３ ５ ０ ． ２ ０ １ ３ ． １ ５ ． ０ ９ ５ ９
药师 对这 类疾 病 的药 物治 疗评 价 和药 学监 护要 点 。
１ 病例 简 介
２ ９ ％。心 电图示 ： 心房纤 颤 。胸 片 提示 ： 心影 增 大 ， 不
除外心功能不全 ， 左下肺野有少量渗出。 １ ． １ 一般资料 患者男 ， ７ ８ 岁， 身高 １ ７ １ ｃ ｍ， 人 １ ． ５ 诊 治 过 程 第 一 日主 诉 ： 气促 ， 伴胸 闷、 心 院 时体 重 ５ ８ 。 因“ 反 复 活 动后 气 促 ５ 年余 ， 加 重半 悸 ， 咳嗽 ， 咳 白粘 痰 ， 不能平 卧 ， 胃纳差 。监护 ： Ｂ Ｐ
双侧 颈 静 脉充 盈 。双肺 呼 吸音 粗 ， 双下 肺 可 闻 慢性心力衰竭（ 心 衰） 是 各 种 心 血 管 疾 病 的终 末 神 清 ，
状态 ， 常可合并不 同类 型心律失 常 ， 心房颤动（ 房颤） 及湿哕音 。心前 区无隆起 ， 未触及震颤 ， 心界 向左下 是慢性心衰患者最常见 的房性心律失 常。我 国流行 扩大 ， 心率 １ ５ ５ 蜘 ｎ ， Ｄ 、 律绝对不齐 ， 第一心音强弱 病 学显示 ， 临床上 １ ０ ％～ ３ ５ ％慢性 心 衰患 者伴 有房 不 等 ， 心尖 部 闻及 ２ ／ ６ 级 收缩 期 吹风样 杂音 。腹 软 ， 无 颤 。对房颤合并心衰患者 的治疗 目前 除了对基 础心 压 痛 ， 肝在 肋 下 ３ ｃ ｍ、 剑 突下 ５ ｃ ｍ， 肝颈 回流 征 （ ＋ ） ， 移 脏 病 和 其他 病 因 的治 疗 外 ， 主要策略为： 强心 、 利尿 、 动性 浊音 （ 一 ） ， 双 下肢 中度 凹陷性 浮肿 。 １ ． ４ 辅助检查 心脏彩超提示 ： 符合扩张型心 控制心室率 、 转复和维持窦性心律 、 预防栓塞性事件 发生 。因此 ， 此类患者往 往使 用 了多种药物联合 治 肌病 超 声 改 变 ， 左 室 收缩 舒 张功 能 明 显减 退 ， 中度 二 中度 三尖瓣返流 。左室射血分数（ Ｌ Ｖ Ｅ Ｆ ） 疗。现结合 １ 例房颤并心衰患者用药情况 ， 探讨临床 尖瓣返 流 ，
克罗恩病患者的用药分析及药学监护
方， 处方时 如有常 见的不合 理 用药 ， 系 统 会 自动 提
示Ｌ ３ ］ 。经 过每 月 的处 方 点评并 在 院 内公 开处 方 点评 结果 ， 我 院药 师将 处方 中存 在 的 问题按 科 室 归类 ， 定 期 与存在 问题 的 各科 室 主任 及 医 师 沟通 、 反 馈信 息 ， 及 时更改 不适 宜 的处 方 。 由医务 部 对 出现 不 合 理处 方 多的 医生进 行 通 报批 评 或 训 勉 谈 话 。不 合 理 处 方 数 量和所 占 比例 逐年均 有 显著地 下 降 。 ３ ． ２ ． １ 减少 了不 规 范 处方 不 规 范 处 方 中 都是 “ 未 写 临床 诊 断 或 临 床 诊 断 书写 不 全 的” 的 所 占 比例 最 大， 可能 与 医师 的重视 程度 不 足有关 。处 方没 写 临床
安全 、 合理 。
参考 文献 ：
［ １ １ 吴永佩 ， 颜青． 《 医院处方 点评管 理规 范 （ 试行 ） 》 释 义 与 药 物 临床 应 用 评 价 Ｉ － Ｊ ］ ． 中 国药房 ， ２ ０ １ ０ ， ２ １ （ ３ ８ ） ： ３ ５ ５ ３
３５ ５７ ．
诊 断 为 ２型糖 尿病 给 予碳 酸 钙 维 生 素 Ｄ 。片 ， 诊 断为
２ Ｏ ６
西 北 药学 杂 志
２ Ｏ １ ４年 ３月 第 ２ ９卷
第 ２期
９ ８ ．４ ６ 。
吸道感 染 ： 阿莫 西林 颗粒 ＋小 儿 氨 咖 黄 那 敏 颗 粒 （ 含
对 乙酰氨基 酚 ） ＋对 乙酰 氨基 酚混 悬液 。 ④有配 伍禁 忌或 不 良相互 作用 。如 ： 将 地 塞米松 加入 氨溴 索 、 头 孢 呋辛钠 、 阿莫西林 ／ 克 拉维 酸 钾 同瓶
中药临床合理用药药学监护论文
中药的临床合理用药与药学监护探讨【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)11－0314－01【摘要】目的：探讨中药临床合理用药及药学监护的意义。
方法：随机选取我院采用中成药及中药饮片进行治疗患者98例，并对患者用药种类、途经及发生不良反应的严重程度进回顾性分析，观察其临床效果。
结果：98例患者中，给药途径最多的属静脉注射及口服给药，而发生不良反应主要体现在：未辩证论治35例，用法、用量不当24例，疗程不当17例，中西药连用不当20例，其他原因2例。
结论：加强中药临床药学研究及药学监测，可避免不良反应的发生，保证患者的身心健康。
【关键词】中药；合理用药与药学监测；临床意义相对于化学药品，中药的不良反应较轻，其保健品均以纯天然为主，，深受广大群众的喜爱。
随着临床药学的普及，中药临床药学也逐渐被重视。
为给临床医师提供合理的给药方案，提高药物的疗效，减少不良反应的发生，保障中药应用安全、有效、经济，现将我院的分析结果报告如下。
1 资料与方法随机选取2008年1月至2009年1月来我院采用中成药及中药饮片进行治疗的患者98例，男54例，女44例，年龄5-76岁。
分别对患者用药种类、途经及发生不良反应的严重程度进回顾性分析。
2 结果98例患者中，给药途径最多的属静脉注射及口服给药，而发生不良反应主要体现在：未辩证论治35例，用法、用量不当24例，疗程不当17例，中西药连用不当20例，其他原因2例。
见表1。
表1 引起药物不良反应的药品种类及构成比用药种类发生不良反应例数构成比中药 37 37.7% 中西药联合用药 18 18.3% 西药 43 42.0%3 探讨3.1 用药注意事项:中医药理论主要在辨证论治。
应用中药时应全面掌握中医药的有关知识，并按照辨证论治原则进行合理化用药。
同时，在给药剂量上应准确。
如果用量过小，则不能发挥作用；药量过大，则会增加发生不良反应的几率。
药学综合-药学监护
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术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔 脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截 肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防 应用范畴。
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特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
的药物浓度进行测定并取得有关参数，为临床用药科学化、个体 化、合理化提供依据，从而提高药物疗效，避免药物中毒反应。 核心是以血药浓度为指标，通过个体化地调整用药方案，实现临 床治疗目标。 TDM另一种表述： Therapeutic Drug Management，是对药物治 疗实行全程管理。
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肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则： ➢ 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征须
调整给药方案 ➢ 选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 ➢ 根据患者肾功能减退程度调整给药剂量及方法
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特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
肝功能减退患者抗菌药物的应用：
➢ 主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应 用，必要时减量给药，如红霉素等大环内酯类
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糖皮质激素的治疗监护
糖皮质激素用药原则 （5）老年用药：易发生高血压、骨质疏松。 （6）肝功能障碍者：糖皮质激素可由乳汁中排泄，
严重肝功能不全，不宜服用泼尼松，可用泼尼松龙代替
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维生素的治疗监护
滥用的危害 1.维生素A ：促进生长发育,缺乏时生长发育受阻、生殖功能衰退 但长期大量服用会出现疲劳、全身不适、发热、皮肤干燥瘙痒、食欲
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抗菌药物的治疗监护
抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用
老年人合理用药及药学监护
老年人合理用药及药学监护摘要】本文描述了老年人药代动力学特点, 老年人药物治疗中的潜在问题, 某些药物对老年病人的影响, 药师在老年人药学监护中的作用, 老年人治疗中药学监护的具体内容及讲述了老年人合理用药及药学监护。
【关键词】老年人合理用药药学监护【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）14-0084-02随着社会的发展和我国人口老龄化的出现,老年人占人口的比重将迅速加大。
为了迎接我国老龄化社会的到来,我们药学工作者必须大力研究老年药学。
多种疾病的并破往往需要同时使用多种药物治疗,由此产生的药物相互作用也是影响老年人药物治疗的不利因素。
药学监护(pharmaceuticalcare,PC)要求医院药学的各个环节都要以病人为中心,药品为手段,运用药学专业知识来开展工作、提供服务。
PC 也是解决传统药物治疗中所存在缺陷、使患者延年益寿和提高生活质量的必须措施。
老年人作为一个特殊人群,药物消费品种及数量多、用药复杂,应受到更多的关心和照顾。
1.老年人药代动力学特点1.1 65岁以后的老年人,心输出量减少,致使消化道血流减少约40%,加之消化道运动减慢,会使药物吸收受到一定的影响。
由于胃粘膜衰退,70岁左右的老人,平均胃酸缺乏可达20%～30%,对于那些需要酸性环境水解生效的药物,就会降低其生物利用度。
1.2 在药物分布方面,由于老年体内水分减少,对那些易在脂肪分布的药物会产生较大影响,药物蓄积作用时间持久;而水溶性药物分布容积减少,轿峰浓度增高。
老年人血浆蛋白量随增龄而减少,这将增加游离药物的浓度。
1.3 老年人药代动力学改变最明显的是排泄,老年人随着增龄,肾血流量以每年1.5%～1.9%的速度递减;肾小球损伤,以至肾小球滤过在50岁至90岁之间可下降50%,这些因素均影响药物在体内的浓度。
特别是那些主要经肾排泄的药物,半衰期大大延长。
1.4 老年人肝血流量随着增龄减少,如65岁比25岁时下降近40%～50%,功能性肝细胞减少药物代谢效能减低,对少数需经肝脏转化才具活性的药物,药效降低;肝细胞灭活能力下降,一些经肝脏代谢药物会使药物浓度升高或消除时间延缓,在给药剂量相同时,老年人比青年人更易出现毒副作用。
1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期老年患者的用药分析与药学监护
1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期老年患者的用药分析与药学监护张永华;王小萍【摘要】目的:了解慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD-AE)患者治疗用药的有效性、安全性和药学监护情况,探讨临床药师如何在临床实践中发挥作用.方法:药师参与吴忠市人民医院1例COPD-AE患者临床诊疗过程,特别是治疗中各种药物的实施和调整,与医生共同观察治疗效果,并对患者进行用药指导,提高患者对药物治疗的依从性.结果:该例COPD-AE患者临床症状均明显改善,治疗药物安全、有效.结论:临床药师对临床治疗进行用药分析与药学监护,在临床合理用药方面起着重要作用.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2012(012)012【总页数】3页(P1130-1132)【关键词】慢性阻塞性肺疾病急性加重期;老年患者;用药分析;药学监护【作者】张永华;王小萍【作者单位】宁夏吴忠市人民医院药剂科,宁夏吴忠751100;宁夏医科大学总医院药剂科,银川750004【正文语种】中文【中图分类】R974慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以呼吸道不完全可逆性的气流受限为特征的疾病，是老年人群呼吸系统最常见的慢性病，其病程长，易反复发作。
2006年新的慢性阻塞性肺疾病全球防治会议(GOLD)指南及中国COPD诊治指南［1］中强调，COPD是一种可防治的疾病，需要将β2受体激动剂联合糖皮质激素、抗胆碱药、祛痰剂与抗菌药物列为COPD-AE的规范化治疗。
老年人免疫功能减退，常合并多系统疾病如原发性高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、慢性胃炎、良性前列腺增生症、青光眼、骨关节病等;同时，机体对药物的代谢能力降低，药品不良反应发生率增高。
本文通过对1例COPD-AE老年患者进行用药分析与药学监护，探讨临床药师如何在临床实践中发挥作用。
1 病例资料患者，男性，78岁，20余年来每于受凉后或冬季反复出现咳嗽咳痰、痰多为黄白色黏痰，喘息，胸闷，气短。
多次院外给予对症治疗后，患者上述症状可好转，但一直未规范治疗，近2年来上述症状明显加重，间断出现颜面及双下肢浮肿，活动耐力明显受限。
药学监护与合理用药
药学监护与合理用药本文主要探讨提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，确保用药群体合理用药。
药学专业技术人员应运用药学专业知识为公众提供直接、负责任、与药物使用有关的药学监护服务。
专业、细致的药学监护，可提高药物治疗的安全性、有效性和经济性。
实行药学监护可促进合理用药。
标签：药学监护；合理用药；药物治疗；药学专业药物具有两重性，可治病亦可致病，被形象的比喻为“一把双刃剑”。
合理使用药物能防病治病，反之用药不当，能引起不良反应，发生药源性疾病，甚至致残、致死。
卫生部药物不良反应监测中心报告：每年药物不良反应住院的患者达250万人，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，我国各级医院主要患者中，每年有19.2万人死于药源性疾病，急症患者中有1%～4%是由于用药不当所致[1]。
所以，药师提供优质、高效、低消耗的药学监护，确保用药群体合理用药，才能够达到理想的治疗效果[2]。
1 PC的概念药学监护（pharmaceutical care，简称PC），1987年由美国学者Hepler和Strand 提出，1990年定义为：“PC是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善患者生活质量的既定结果”。
这些结果包括：①治愈疾病；②消除或减轻症状；③阻止或延缓疾病进程；④防止疾病或症状发生。
这种治疗过程的执行和监测对患者将会产生3种功能：①发现潜在的或实际存在的用药问题；②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用药问题发生[3]。
统一的定义是：“药师的使命是提供PC。
PC是提供直接、负责的且与药物有关的监护，目的是改善患者的生活质量”[4]。
这一定义把医院药学的全部工作建立在以患者为中心的基础上，直接面向患者，与医生、护士共同承担责任，保证患者用药安全、有效、经济，最大限度地改善患者的身心健康。
2 合理用药的标准合理用药即采取正确的方法将合格药品用于合适的患者，取得良好的效果。
合理用药的标准：①用药对象适宜（无禁忌证）；②用药指征适宜；③药物的疗效、安全性满意，价格适宜；④药物正确无误；⑤剂量、用法、疗程妥当；⑥调配无误（包括提供适宜的用药信息）；⑦患者依从性良好[5]。
高血压3级的用药分析与药学监护
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高血压３级的用药分析与药学监护
李淑媛，陈丹，朱宁（大连医科大学药理教研室，辽宁大连１１６０４４） 中图分类号：Ｒ９６９．３ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１００８—１０７０（２０１３）０１—０１０２—０２
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０７０．２０１３．０１．０４４
ｌ病例介绍 患者，女，６４岁，１５年前开始反复头痛、头胀发作， 发现血压升高，此后多次测血压均高于１４０／９０ ｍｍＨｇ， 平日仅于头痛时服用降压药物及索密痛片（去痛片） 缓解不适，曾间断口服硝苯地平、吲达帕胺等多种药物 降压，服药后血压可降至１４０／９０ ｍｍＨｇ以下，未规律 监测血压，间断有午后下肢水肿。近１个月头痛发作 较频，伴双眼视物模糊，测血压波动于１４０～２００／９０一 １２０ｍｍＨｇ，服用硝苯地平降压效果不明显，遂来医院 诊治。患者无突发面色苍白及周身大汗，无发作性四 肢无力等伴随症状。父母均患高血压（发病年龄＞６０ 岁）。曾服用硝苯地平、吲达帕胺等药物。 体格检查：发育正常，营养良好，体型肥胖；Ｔ ６０次／分；Ｒ １８次／分；ＢＰ ２０１／１１８ｍｍＨｇ。 体重８０ ｋｇ，身高１６３ ｃｍ；双侧桡动脉及足背动脉搏动 对称，肌力正常，双下肢凹陷性水肿；其他未见异常。
参考文献：
［１］ 赵降英，郑飞云．医学生人文素质教育模式研究［Ｊ］．中国医学伦 理学，２００２，１：５０—５１． ［２］ 钱怡，刘理．医学在人文素质教育与创新能力培养的思考［Ｊ］． 中国科教创新导刊，２０ｌＯ，１０：２８—２９． ［３］
肾功能、血糖等化验均无异常；尿蛋白（一）；心电图，心 要的意义。面对当前较为复杂的医疗环境，人文素质 教育显得尤为重要。临床教师要用精湛的医术和高尚 的医德，使学生感受到医者应有的风范，培养学生良好 的医德医风；要通过规范问诊和查体，使学生保持科学 的态度，培养学生严谨的工作作风；在认真指导医疗文
COPD药物治疗方案与药学监护计划
药物治疗方案评价与药物治疗监护计划姓名：曹恒芳性别：女年龄：77岁住院号：185625住院时间：2016.12.9- 记录时间：2016.12.10病史摘要：患者半月前受凉后出现咳嗽咳痰较平素加重，阵发性咳嗽较剧，夜间较白天明显，咯白粘痰量不多，自觉间断有畏寒，但在家中未测体温，因症状持续存在，昨日被家人送至我院就诊，在急诊静滴“头孢他啶2.0g ivgtt bid、左氧氟沙星0.3g ivgtt bid”两天后，患者症状未好转今日为进一步诊治收住院。
患者此次病程中无寒战，未诉胸闷胸痛，无反酸恶心，无咯血，无盗汗消瘦，无尿少浮肿，夜间能平卧，胃纳，睡眠一般，大小便如常。
入院查体：体温36.1℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg，末梢氧饱和度94% 发育正常，体型中等，神志清楚，精神稍萎，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉充盈。
头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。
结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物。
口唇稍绀，咽红，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。
桶状胸，双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，两肺听诊呼吸音增粗，两肺可闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，心界无明显扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未闻及枪击音及水冲脉。
腹平，无腹壁静静脉曲张，未见肠型、蠕动波。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy’s征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，肝、肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及异常。
脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。
四肢关节活动自如，无畸形。
跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。
辅助检查：12.8胸片:右中下肺散在模糊斑片影，肺气肿，双侧胸膜增厚。
12.8血常规：WBC 29.6×10^9/L ↑，N 87.6% ↑，Hb 121g/L，PLT 396×10^9/L ↑。
对1例敌敌畏中毒患者的用药分析及药学监护
［］ 王 世 芳， ３ 肖卫 民． 经梅 毒 的ｌ 神 临床特 点 和诊 断 ［ ＿ 国实用 神 经 Ｊ中 】 疾病 杂 志， ０ ， （） － ． ２ ７１ ６： １ ０ Ｏ ９０
【］ 吴 志 华， ４ 樊翌 明 ． 经梅 毒 的研 究进 展 与现 状 ［］ 神 Ｊ 中华 皮肤 科 杂 ．
经梅 毒 的症状 和体征加 重 。在治 疗 中应６ 个月复查 一次脑脊 液检查 ， 若 细胞数不 降，可考虑复治 。对 于不愿多 次行腰椎穿刺检 查的患者 】 可行 头部ＭＲ 检查 ，虽然ＭＲ无ＭＲ 比较 ，及 时了解患者的病情 进展情况 ，完全 可 Ｉ 作为治疗 后 ，随访 的有效方法 】 。
１ ・病例报告 ・ ９ ０
２讨 论
Ｄｅ ｅ ｅ ０ ， ｏ ．， ．５ ｃ ｍｂ ｒ １ Ｖ １ Ｎｏ３ ２ １ ９ ＭＲ 的诊 断 ，未能深入探 讨病 因，不重视腰穿检查 ，未想到 要行Ｃ Ｆ Ｉ Ｓ
神经梅毒 是一种 由梅毒 螺旋 体侵犯 中枢神 经系统而引起 的脑 血管 病 变或神经细胞 、组织变性 。虽然各 期梅毒均能发生 中枢 神经系统损 害 ，但 神经 梅毒 是 Ⅲ期 梅毒 全身性 损害 的重要 表现 。神 经梅毒 主要 分为 无症状 神经 梅毒 、脑脊 膜梅毒 （ 毒性 脑膜炎 和梅 毒性硬 脊膜、 梅 炎 ）、脑膜血 管梅毒 、脑实质梅 毒 （ 麻痹性痴呆和 脊髓 痨 ）和树胶样 肿性神经梅毒 ，５ 种主要类型… 。梅毒螺 旋体的主要致病机制是 以其表
诊误 治，０６１（０： １． ２ ０， １） —０ ９ ４
神经梅毒 的临床表现和体 征。④确诊病例 ：各 阶段 的梅毒 ，符合神 经 梅毒 的实验 室诊断标准 。虽该诊 断标准 比较 实用 。但患者经常 隐瞒不 安全性行为 史 ，也可无皮肤黏膜损害 的表 现 ，给诊断带来 困难 】 。故 脑脊 液Ｔ Ｈ Ｐ Ａ及Ｒ Ｒ Ｐ 检查有 重大意义 ， 白细胞数及 蛋 白增 高同样具有
实行药学监护,保障合理用药论文
实行药学监护，保障合理用药【摘要】药学监护（pharmaceutical;pc）是近年来国内外医院药学领域关注的话题，是医院开展临床药学工作的重要一环。
临床药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师应从药物为中心的观念转移到以病人为中心上来，而药学监护是实现这一目标的最好途径。
【关键词】药学监护；临床药师；合理用药【中图分类号】r 951 【文献标识码】a 【文章编号】1004- 7484（2012）05- 0281- 01随着医药科学的不断发展，医院药学作为一新兴边缘的学科已突破了过去的传统模式，逐渐向产、供、管、监、用多方位体系方向发展。
为了把我国医院药学推向一个更高水平，现代化提出了改革药房工作目标与结构的要求，以达到实行药学监护(pc)，保障合理用药的目的。
pc是现代医院药学、医院管理工作的重要内容。
它要求药师必须面向病人，以当代医学和药学系统知识，使病人药疗达到最佳效果。
其主要任务是：保障合理用药，提高药物疗效，减少药害，节约资源，确保用药者身心健康。
在我国pc尚是一薄弱环节，特别是近年来，药品更新速度快，新药特药层出不穷，即时是传统药物，在作用机理、用法、用理及剂型改进等方面也有很多进展。
临床医生虽受过正规的系统学习，但由于药物品种繁多，规格、剂型、性能、药效能力、作用机理等一时难以掌握，加之用药时的思维偏向等诸多因素影响，临床不合理用药现象相当普遍。
这不仅造成药物的浪费，使公费医疗、劳保费用超支，增加国家、企业、病人的经济负担，而且可以造成药源性疾病及其相关不良反应发生，直接影响医疗质量，因此，开展临床药学监护、保障合理用药的关键在于临床医生对药物的认识水平和药师指导临床用药及pc的能力。
美国医药学提出：pc是药师不可能推卸的责任。
那么，在我国如何才能发挥药师在pc的作用呢？笔者认为，可以从以下8个方面进行考虑：1 开展职业道德教育，提高药师工作的积极性是做好pc工作的基础以病人利益为最高利益，使医院的精神文明建设不落伍于西方是时代赋予我们的神圣使命。
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1临床资料
患者，男，31岁，因“反复发热、咳嗽8天”入住我院内科。
患者8天前出现发热，体温波动在37℃?39℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳，无咳痰，伴全身关节酸痛，咽干。
入院前就诊于我院门诊，门诊诊断“感染性发热”，予注射用炎琥宁、头孢呋辛酯片、清开灵胶囊、布洛芬片等对症治疗。
入院查体：神志清醒，T：36.5℃，P：114次/min，R：28次/min，BP：78/39mmHg。
听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿音。
辅助检查：①胸部CT示：双下肺炎。
②腹部B超示：肝、脾增大。
入院诊断：肺感染、感染性休克？低血容量性休克？入院后立即给予哌拉西林舒巴坦
（3g，ivgtt，q8h）+左氧氟沙星（0.6g，ivgtt，qd）。
请我院ICU会诊，考虑：脓毒症休克、重症肺炎、肝肾功能异常。
入院当天转入ICU。
查体：右侧腹股沟可见一0.5cm×0.5cm溃疡，呈火山口状，中间见黄色分泌物，伴压痛，考虑“恙虫病”。
更改抗感染方案：哌拉西林舒巴坦（3g，ivgtt，q8h）+多西环素片（0.1g，q12h）；葡醛酸钠
（399mg，ivgtt，qd）+多烯磷脂酰胆碱（232.5mg，iv，bid）护肝；氨溴索（30mg，iv，q8h）化痰；泮托拉唑
（80mg，ivgtt，qd）预防应激性溃疡；去甲肾上腺素升压治疗。
第2天患者仍气促、发热，峰值38.8℃。
血压波动在93?124/50?66mmH（去甲肾上g腺素0.2μg?min-1?kg-1）。
患者不愿配合无创通气治疗，血氧饱和度92%。
予镇静后行气管插管，接呼吸机辅助通气。
第3天外斐试验及肥达试验均阴性；复查胸片：未见好转。
患者仍有发热，请临床药师会诊，协助制订抗感染方案。
2会诊情况
2.1病情分析。
患者有发热、溃疡（焦痂）、肝脾肿大，正处于恙虫病多发期（夏秋季）。
虽外斐试验阴性，但恙虫病可能性大。
恙虫病外斐试验1周的阳性率低，仅33%，2周可达90%，至第4周后阳性率又开始下降，2?3个月后转为阴性。
[2]。
恙虫病常见并发症有支气管肺炎、脑炎或脑膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎、肝肾功能损害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕妇可发生流产。
死亡病例多发生于病程的第2?3周。
该患者发热、咳嗽，发病初期胸片提示支气管炎，后进展为重症肺炎，合并肝、肾、血液系统功能损害，符合恙虫病致多器官功能障碍的临床特征。
2.2治疗方案。
药师建议在哌拉西林舒巴坦+多西环素基础上加左氧氟沙星0.6g静滴，1次/d。
左氧氟沙星对恙虫病也有治疗作用，联用可加强抗感染作用。
患者有肺部感染，使用哌拉西林舒巴坦+多西环素3d，仍有发热，炎症指标下降不明显，提示抗感染治疗效果不佳。
医师采纳药师建议。
2.3药学监护哌拉西林舒巴坦可能引起出血，该患者血小板减少，凝血功能异常，注意监测凝血功能[4]。
多西环素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，脂溶性强，可以迅速被人体吸收，且受食物的影响小，建议患者餐后服用。
长期应用多西环素，可引起严重肝功能损伤或加重原有的肾功能损伤，该患者已有肝肾功能损伤，在给予护肝药治疗基础上，须加强监测肝肾功能。
左氧氟沙星静滴速度宜慢，静滴时间至少1h。
3治疗与转归
第4天患者仍有发热，峰值38.5℃。
血压波动99?137/47?69mmH（去甲肾上腺素g0.1μg?min-1?kg-1）。
为改善凝血功能，纠正休克，予患者输注新鲜冰冻血浆800ml。
第5天患者仍有发热，峰值38.2℃；血压波动113?129/50?62mmH（停用去甲肾上腺素）。
第g6天患者发热峰值37.8℃；予拔气管插管、撤呼吸机，行无创呼吸机辅助通气。
第7天胸部CT提示：双肺大片絮状密度增高影，双侧胸腔积液。
于床边行左、右侧胸腔穿刺置管持续引流术。
第8天患者无发热；左、右侧胸腔各引流出淡黄色液体约800ml、1010ml。
第11天复查胸部CT：密度增高影较前吸收、好转；双肺组织基本复张。
停用哌拉西林舒巴坦，拔除双侧胸部引流管，转普通病房继续治疗。
第17天患者出院。
患者住院期间相关实验室检测指标见表1。
4讨论
4.1重症恙虫病合并多器官功能障碍的临床特点。
本例患者反复发热、咳嗽8d，伴全身关节酸痛，咽干，门诊治疗未能及时诊断为恙虫病，误诊时间较长。
患者入院时有高热、气促和休克；查体见右侧腹股沟有一溃疡，肝肾功能受损，血小板减少，凝血功能异常；胸片早期表现为双肺纹理增多，之后进展为双下肺絮状高密度阴影，密度不均匀，部分见空气支气管征，边缘模糊。
后进展为双肺大片絮状高密度阴影，双侧胸廓后部见弧形低密度影，提示合并胸腔积液。
患者肝功能损害表现为ALT、AST、胆红素增高，B超提示肝、脾增大。
给予葡醛酸钠、多烯磷脂酰胆碱护肝治疗，肝功能受损完全恢复。
肾功能损害表现为以血肌酐增高为主，给予内环境稳定等对症支持治疗后，肾功能受损恢复较快。
患者血液系统损害表现为贫血、血小板减少，凝血功能障碍。
据文献报道，恙虫病患者合并有血液系统损害，多表现为贫血、血小板下降。
引起血小板减少的原因目前尚不明确，有学者认为是立克次体导致骨髓巨核系统产血小板功能低下[5]，另一方面可能是毒素对血小板的破坏引起[6]。
本例患者给予输注新鲜冰冻血浆后，血小板回升效果好。
4.2抗菌药物的选择。
恙虫病立克次体为专性细胞内寄生，宜选用脂溶性抗生素。
目前临床上较常应用的抗生素有多西环素、大环内酯类、喹诺酮类和氯霉素，一般以多西环素为首选。
本例患者入院后使用哌拉西林舒巴坦+多西环素抗感染3d，仍有发热，炎症指标下降不明显，经药师会诊，联用左氧氟沙星，后患者体温逐渐下降，肝肾功能好转，病情较前明显好转，说明治疗有效。
多西环素是恙虫病的首选药物，该药能特异性与细菌核糖体30s亚基的A位置结合，抑制肽链的增长和影响细菌蛋白质的合成而发挥杀菌作用。
左氧氟沙星的作用机制为抑制细菌DNA旋转酶（细菌拓扑异构酶Ⅱ）的活性
，阻碍细菌DNA复制。
多西环素和左氧氟沙星的作用机制不一样，联用可增强抗感染效果。
哌拉西林舒巴坦对恙虫病的治疗无效。
本例患者入院前反复发热、咳嗽8d，入院时脓毒症休克，考虑恙虫病的同时，不排除有其他病原菌感染，经验给予哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。
后来患者病情逐渐好转，停用哌拉西林舒巴坦，继续给予多西环素+左氧氟沙星维持治疗，患者治愈出院。
临床药师是临床药物治疗团队的重要组成成员，药师通过查房与会诊，针对临床需要发挥药学技术专长，协助医师制订治疗方案，实施药学监护，并做好出院用药教育，对提高药物治疗效果和促进临床合理用药有良好作用。
作者:范焕琼 单位:广东省佛山市南海区第五人民医院。