神经外科总结

神经外科总结
连伟说：考官是临时定的，考病房里的病人，相对比较典型的。如果有听神经瘤，一定会考的。
杨众：颅内肿瘤，幕上和幕下的临床特点，垂体瘤、椎管内占位。要能够看一些片子，但如果没有转过的，要求会低一点。
据说以前有人考过枕骨大孔畸形的，最近病房里也有这样的病人。
复习的重点本人认为还是垂体瘤、颅内肿瘤、椎管内占位，当然颅脑外伤的病人也有。


简单总结：颅内分为幕上和幕下肿瘤
部位 幕上 幕下 发病年龄 成年人 儿童 临床表现 颅高压症状
定位症状
刺激症状
破坏症状
压迫症状 小脑蚓部：肌张力下降，躯干以及下肢共济失调
小脑半球：同侧肢体共济失调
桥小脑角：耳鸣、眩晕、听力下降，共济失调，脑桥以及5-8颅神经以及后组颅神经压迫症状 主要肿瘤类型 胶质细胞瘤
脑膜瘤
髓母细胞瘤
室管膜瘤
听神经鞘瘤 病房最常见的肿瘤：
胶质瘤：分为星形细胞瘤、胶质母细胞瘤，少突胶质细胞瘤，室管膜瘤，髓母细胞瘤等
CT表现：成年人好发于大脑半球，平扫成不规则混杂密度影，边界不清，瘤内可以有钙化（少突），颅内占位效应、灶周水肿带明显，增强扫描成不规则，不均匀强化。
MRI表现：长T1长T2，信号不均匀，灶周水肿明显，增强后，肿瘤周边成不均匀强化，水肿带以及瘤内囊变区不强化。
脑膜瘤：好发于矢状窦旁、大脑镰旁、大脑凸面
CT MRI表现：平扫成规则均匀密度影，边界清，颅内占位效应、灶周水肿带不明显，增强扫描成规则，均匀强化。
垂体瘤看书吧



神外复习重点：
垂体瘤，胶质瘤，脑膜瘤，椎管内占位。
要能够看一些片子，但如果没有转过的，要求会低一点。
听神经瘤、枕骨大孔畸形，临床少见，但是最好看看。
颅内高压的定义、三联症、cushing反应

颅内占位性病变
正常人颅腔内主要有脑组织、脑脊液及血液。在正常情况下，颅腔完全封闭，颅腔容积与其所包含内容物的体积是恒定的，颅内保持着一定的压力(大约0.686～1.96千帕，或者80-180毫米水柱)。
定义
颅内占位性病变，是指颅腔内一定空间被局灶性病变所占据，引起临床局灶性神经症状、体征和颅压增高，这种病变称为颅内占位性病变。
颅内占位性病变包括：
① 颅内各种原发和转移性肿瘤。
② 血肿
a 颅脑损伤引起的各类颅内血肿(如硬脑膜外、下血肿，脑内血肿，混合性血肿)。
b 各种自发性颅内出血所致的血肿
③ 颅内脓肿。
④ 颅内各种肉芽肿。
⑤ 颅内各种寄生虫病。
⑥ 其它占位性病变。
临床表现
如病变范围较小，又位于非重要功能区

，临床上可无症状。
若病变范围较大，或病变位于重要的脑功能区，临床常出现:
1.颅压增高症状:
头痛、恶心、呕吐，长期颅内压增高还可造成视神经乳头水肿。
(ps颅内压增高"三联症"-头痛、呕吐、视神经乳头水肿)
较大的占位性病变，造成颅内压过高，压迫脑组织，可造成肢体瘫痪，乃至形成脑疝。脑疝是危及患者生命的征象，也是颅内占位性病变最严重的后果。
2.定位症状（P375）
刺激症状
破坏症状
压迫症状
诊断
颅内占位性病变，常可通过影象学检查获得确诊。影象学检查包括头颅CT扫描、核磁共振检查及脑血管造影等。现代影象学检查可显示占位性病变的位置、大小、形态、数目，还能观察到病变内部是否有囊变、坏死、钙化、出血等。脑血管造影是根据血管的部位、形态的改变、循环时间的改变以及病理血管的出现等，间接了解病变的位置、大致形态、含血管是否丰富等。
治疗
随着神经外科技术的发展，大部分颅内占位性病变可以手术治疗。
颅内肿瘤
一般临床最常见的3种颅内肿瘤：胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤。
我院神外最常见的3种颅内肿瘤：垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤。
(ps我院神外是全国垂体腺瘤治疗中心)
幕上vs.幕下肿瘤
部位 幕上 幕下 发病年龄 成年人 儿童 临床表现 颅高压症状
定位症状
刺激症状
破坏症状
压迫症状 小脑蚓部：肌张力下降，躯干以及下肢共济失调
小脑半球：同侧肢体共济失调
桥小脑角：耳鸣、眩晕、听力下降，共济失调，脑桥以及5-8颅神经以及后组颅神经压迫症状 主要肿瘤类型 胶质细胞瘤
脑膜瘤
髓母细胞瘤
室管膜瘤
听神经鞘瘤 1.胶质瘤（神经上皮组织肿瘤）：
恶性
分为星形细胞瘤、胶质母细胞瘤（成胶质细胞瘤），少突胶质细胞瘤，室管膜瘤，髓母细胞瘤等。
CT：成年人好发于大脑半球，平扫成不规则混杂密度影，边界不清，瘤内可以有钙化（少突），颅内占位效应、灶周水肿带明显，增强扫描成不规则，不均匀强化。
MRI：长T1长T2，信号不均匀，灶周水肿明显，增强后，肿瘤周边成不均匀强化，水肿带以及瘤内囊变区不强化。
2.脑膜瘤：
中年高发，女性多见（高发年龄45岁）。主要为良性脑外肿瘤。
起源：蛛网膜 位置：基底附着在硬脑膜。
好发位点与蛛网膜纤毛分布密度平行，以矢状窦旁、鞍结节、筛板、海绵窦、桥小脑脚、小脑幕等位置多见。
通常脑膜瘤生长较缓慢，症状不明显，可能以疼痛、癫痫为首发症状。不同部位的肿瘤有不同的局灶症状，鞍区脑膜瘤可以表现视

力、视野障碍。
CT MRI表现：平扫成规则均匀密度影，边界清，颅内占位效应、灶周水肿带不明显，。由于脑膜瘤血流一般比较丰富，增强CT或MRI会表现明显的规则、均匀强化。增强后可见"硬脑膜尾征"。
3.垂体瘤
　（另有详细介绍）
4.颅咽管瘤：
常见于儿童或青少年，常以多饮多尿为主要临床表现，并伴发育迟缓.
影像学常有钙化或囊性变的表现，可以行头颅平片检查有无钙化，如果钙化则支持颅咽管瘤。部分患者颅咽管瘤术前诊断比较困难，手术中或术后病理检查方可鉴别。
颅内血肿、脓肿
少见，自己随便看看书吧

颅内血管性疾病－自发性蛛网膜下腔出血（SAH）

不是考试重点，自己看看书


最常见病因：
　颅内动脉瘤
　颅内血管畸形
动静脉畸形（AVM）
海绵状血管瘤
毛细血管扩张
静脉畸形


颅内动脉瘤
最理想的手术方法：开颅夹闭动脉瘤蒂
郭素良


椎管内肿瘤
椎管内肿瘤可分为硬脊膜外和硬脊膜内两种，后者又分为髓内和髓外肿瘤。临床上最常见的是神经鞘瘤（具体是什么类型的肿瘤他们也是靠术后病理，所以不大可能考到。）
问病史方面，要注意椎管内占位临床表现有几期：
1、 刺激期（神经根痛期）--在疾病早期可出现神经根性刺激症状（疼痛的部位可以提示占位阶段，如颈椎内肿物可能引起胸壁和上肢疼痛，腰骶节段的占位可引起下肢的剧烈疼痛）。疼痛有三个主要特点，注意描述到①性质多为电灼，针刺，刀割或牵拉感，程度较剧烈。②咳嗽，喷嚏，用力大便均可使椎管内压力增加而诱发疼痛或使其加剧。③夜间痛和平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊的症状，病人常被迫表现为"坐睡"。
2、 脊髓部分受压期：典型体征为Brown-Sequard综合征。表现为受压平面以下肢体运动障碍，受压对侧感觉障碍。髓内肿瘤感觉障碍平面是从上往下发展，髓外肿瘤则由下向上发展。
3、 脊髓完全受压期：表现为压迫平面以下运动、感觉、括约肌功能完全消失，而且为不可逆的。

查体：还挺简单的，注意运动功能， 感觉平面，大小便功能，深浅反射。观察有无肌肉萎缩等。
要会看片子，定肿物阶段，看肿物和周围结构的关系，是否有压迫，侵润等。

垂体腺瘤
注要分成两大类：功能性的和非功能性的。功能性垂体腺瘤因内分泌症状往往能在早期发现（微腺瘤＜1cm ），非功能性的往往在肿瘤长大发生压迫症状后才就诊。所以症状上主要分成两大类：由于肿瘤分泌激素而产生的症状和压迫症状，当然功能性肿瘤也会发生压迫症状，所以在描述病史的时

候，这两方面的症状都要问到，即使是阴性也要注明，对于肿瘤性质的提示也是很有意义的。
内分泌症状--
①泌乳素瘤：最常见的内分泌（PRL）腺瘤，导致女性患者停经-泌乳综合征；男性患者阳痿及无生育功能，以及骨质丢失。
②促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤：可导致Cushing病，但临床上表现出高皮质激素血症的表现只能诊断为Cushing综合征（CS）具体由什么病因导致（一般有垂体瘤，异位ACTH综合征，肾上腺肿瘤）具体病因可以根据大小剂量的地塞米松试验，结合影像学考虑。
Cushing's综合征包括:
脂肪/蛋白质/糖代谢障碍--
体重增加：中心型肥胖，满月脸，水牛背，锁骨上脂肪垫
瘀斑和紫纹，皮肤萎缩，薄纸样变
高血糖：糖耐量低减或糖尿病
骨质疏松
其他--
女性停经，男性阳痿，性欲减低
多毛，粉刺等
③肢端肥大：典型外貌描述

占位效应：
①视交叉：典型表现为双颞侧偏盲，可导致视力下降
②垂体受压导致不同程度的垂体功能低下
a. 甲状腺功能低下：畏寒，粘液性水肿，毛发粗
b. 肾上腺功能低下：直立性低血压，易疲倦
c. 性腺功能低下：停经（女性），无性欲，不孕。
d. 尿崩症：垂体瘤导致尿崩的非常少见，如出现需寻找其他病因，包括下丘脑垂体瘤，鞍上生殖细胞瘤）
e. 高泌乳素血症：PRL受下丘脑抑制，垂体柄受压可使部分抑制作用消失（故激素测定如有泌乳素增高，不能说就是泌乳素瘤，一般因受压导致的泌乳素升高为轻度，而分泌型腺瘤的泌乳素升高则相当显著。）
③海绵窦
a． 脑神经受压（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ）上睑下垂，复视，面部疼痛。
b． 海绵窦闭塞：突眼，结膜水肿。
c． 颈内动脉被肿瘤包裹：可致轻度狭窄，但完全阻塞罕见。

以上是问诊需要注意的地方，体检除常规外，需注意患者有无特殊外貌（如Cushing, 肢大），眼部检查是重点，视力，视野，眼球运动，瞳孔大小，反射。

张欣

中枢神经系统损伤
中枢神经系统的损伤包括有意识障碍的、无意识障碍的、和脊髓损伤三类，每一类又有几种，总的来说，由于外伤的轻重不同，一个患者可以只有其中的一种也可以有几种同时存在
有意识障碍的颅脑外伤
1. 脑震荡
为轻型脑损伤，是脑干网状结构一过性功能障碍，可能有微小的病理改变如轻微脑弥漫性轴索伤。
诊断要点 （1）有明确的头部外伤史
（2）伤后短暂意识丧失，一般不超过30min
（3）逆行性遗忘，清醒后病人不能回忆受伤经过，但对伤前事件尚能记忆
（4）患者可伴有

面色苍白、出冷汗、瞳孔对光反应迟钝、头痛头晕、恶心呕吐、注意力不集中、反应迟钝等神经功能紊乱之表现。
（5）神经系统检查无异常发现。
2.脑挫裂伤
为脑实质损伤，包括发生在着力部位的冲击伤，一般后者重于前者。常伴有其他类型的颅脑损伤
诊断要点 （1）有明确的头部外伤史
（2）外伤后出现意识障碍的程度轻重不一，大多数时间较长，严重者可持续昏迷至死亡
（3）头痛、头晕、恶心呕吐重，且持续较长时间，伴记忆力和定向力障碍
（4）癫痫或局灶性神经症状，如瞳孔变化、、偏瘫、失语、偏身感觉障碍等
（5）可伴蛛网膜下腔出血，出现脑膜刺激征
（6）额部着力，脑挫裂伤多在额部和额底部；枕部着力，常发生对冲部位如额、颞叶挫裂伤
（7）头颅CT扫描检查，挫裂伤区呈点片状高密度影，周围可伴脑水肿或脑肿胀，亦可伴颅内血肿和外伤性蛛网膜下腔出血
3.脑干损伤
有原发性和继发性两种。原发性脑干伤指伤后立即发生，由暴力直接损伤脑干；继发性脑干伤指伤后因颅内压增高，导致脑疝形成而使脑干受压。
诊断要点 （1）有明确的头部外伤史
（2）伤后多呈持续性昏迷，时间长短不一（数天至数年）
（3）去大脑强直
（4）锥体束征，伤后多立即出现或双侧肢体病理反射
（5）生命体征改变：呼吸、血压、心率、体温等均出现不同程度的改变，如呼吸抑制、脉搏加快、血压低或升高
（6）损伤局限者可出现以下定位征：①中脑损伤，瞳孔大小和形态变化正常、对光反应消失、眼球固定；②桥脑损伤，双瞳孔极度缩小、眼球同向偏斜或双眼向外侧展开；③延髓损伤，出现呼吸和循环功能障碍。
（7）CT扫描脑干有点片状密度增高区，脑干肿胀或伴出血，基底池、四叠体池、四脑室受压或闭塞
（8）MRI可清晰显示脑干伤
典型脑干伤与重度脑挫裂伤有时难以严格区别且无意义，因为两者常合伴
4.外伤性颅内血肿
外伤后血液积聚在颅腔内幕上达20－30ml以上、幕下10ml以上者称颅内血肿。根据位置可分为：①硬膜外血肿；②硬膜下血肿；③脑内血肿；④脑室内出血。根据时间可分为：急性血肿（伤后3天内）；亚急性血肿（伤后3天至3周）；慢性血肿（3周以上）。
诊断要点 （1）颅内压增高症状：头痛、恶心呕吐，血压升高、脉缓、呼吸深慢；（Cushing反应）；意识障碍，可表现为伤后清醒到浅昏迷再到深昏迷，或昏迷

到清醒到再昏迷，后者称中间清醒期
（2）局灶症状：如偏瘫、失语和局灶性癫痫，常在伤后逐渐出现
（3）脑疝症状
（4）慢性硬膜下血肿多见于老年人，头外伤较轻，甚至无明确头部外伤史
（5）婴儿颅内血肿可出现贫血或休克
（6）头颅CT扫描为主要确诊手段
5.弥漫性脑轴突损伤
弥漫性轴突伤是大脑白质弥漫性变性，多为头部旋转运动引起脑白质剪切力伤。可单独或与其他脑挫裂伤、脑干伤和脑深部出血同时发生。
诊断要点 （1）多为交通伤，少数为坠落伤，为头部处于运动状态下，头部加速性或减速性旋转运动引起的脑深部剪切力损伤
（2）原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全
（3）瞳孔改变，约1/3－1/2病人有瞳孔改变，表现为一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失或同向凝视
（4）头颅CT扫描早期可见大脑皮质与白质交界处点片状出血病灶，伴脑组织弥漫性肿胀、脑室缩小、环池消失，但中线无明显移位
（5）MRI诊断价值更高
6.外伤性蛛网膜下腔出血
头外伤引起蛛网膜下腔出血，出血来源有静脉或动脉，可合并脑挫裂伤、颅内血肿等。
诊断要点 （1）头部外伤史
（2）意识障碍轻者如脑震荡，重者类同于脑挫裂伤或脑干伤
（3）可有脑膜刺激征
（4）CT扫描检查，侧裂池、环池、纵裂池等高密度影
（5）腰椎穿刺脑脊液均匀血性，压力增高
无意识障碍的颅脑外伤
头部外伤时无意识障碍多见于颅伤，少数可见于轻微脑挫裂伤，后者严格讲应有轻微意识障碍如恍惚等，常被病人忽略。
主要有头皮损伤，颅骨骨折，外伤性硬膜下积液
因为受伤较轻，一般不会住进病房，考的可能性不大，故这不再赘述。
脊髓损伤
多见于青壮年，男性居多，主要由意外事故（40％）、暴力（25％）、坠落（21％）、潜水（10％）及工作和运动（4％）所引起。约55％为截瘫，45％为四肢瘫；最常见的损伤部位为中低颈髓，其次是腰髓。
临床表现有脊髓休克，感觉障碍，运动功能障碍，反射活动改变，膀胱功能改变，自主神经功能紊乱等。根据脊髓受伤水平高低和受损部位不同而有不同的表现，可通过查体进行定位，CT和MRI检查可明确诊断。
周静