大病历书写模板

住院病历姓名：舒达光性别：女年龄：59岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠主诉：口干多饮多尿20日现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。

症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。

刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。

既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术外伤史。

预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。

循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。

消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。

造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。

神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。

内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日。

否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。

运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：出生并久居上海。

农民。

否认疫水疫区接触史。

否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。

否认烟、酒等不良嗜好史。

否认冶游史。

婚育史：已婚已育，育有1子1女。

生育史：2-0-0-2。

子女均有糖尿病。

月经史：初潮17岁，经期7天，周期30天，绝经57岁。

既往量色质正常，否认痛经史。

家族史：父母已故，父亲死于肺部疾病，母亲死因无法供述。

一兄一姐体健。

否认其它家族遗传性疾病史。

体格检查T：37℃P： 80次/分R：16次/分BP：140/70mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体型略胖，身高159cm，体重62kg，BMI 。

无病容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，对答切题，声音正常，查体合作。

皮肤及粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部及器官：头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。

眼：眉毛无稀疏，无脱落，无倒睫。

眼睑无水肿，无下垂，无挛缩。

结膜无充血，无水肿，无出血。

眼球无突出，无凹陷，无震颤，眼球运动正常。

巩膜无黄染。

角膜正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。

直接对光反射正常，间接对光反射正常。

耳：耳廓正常，无耳前瘘管，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻：外形正常，无鼻翼煽动，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

口：口唇红润，无疱疹，无皲裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，无伸舌震颤。

牙龈无肿胀，无溢脓，无出血，无色素沉着，无铅线。

齿列不齐，有龋齿，无义齿。

扁桃体无肿大，咽正常。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓形态正常，胸骨无压痛，乳房正常对称。

肺脏视：呼吸运动正常，肋间隙正常触：胸廓活动度对称，双侧触觉语颤正常对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩：呈清音，肺下界在右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度8cm 。

听：两肺呼吸音清，无干湿啰音，语音共振正常，无胸膜摩擦音。

心脏视：无心前区隆起，未见明显心尖搏动，心前区无异常搏动。

触：心尖搏动正常，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。

叩：相对浊音界正常。

右界(cm)肋间左界(cm)2II22III3IVV左锁骨中线至前正中线的距离为8 cm听：心率80次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区区无病理性杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：无枪击音，无Duroziez双重杂音，无水冲脉，无奇脉，无交替脉，无脉搏短绌，无毛细血管搏动征。

腹部视：腹平坦，无胃型，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无疝。

触：腹软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，无腹部包块。

肝：未触及。

胆囊：未触及，无压痛，Murphy征阴性。

脾脏：未触及。

肾脏：未触及。

上.中输尿管点压痛阴性。

叩：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。

听：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

生殖器及肛门：未查。

脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突无压痛、无叩击痛，脊柱活动度正常。

四肢：正常，无关节红肿，无关节强直，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指趾。

神经系统：腹部反射正常，双侧肌张力正常，双侧肌力V级，无肢体瘫痪，双侧肱二头肌反射正常，双侧肱三头肌反射正常，双侧桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

专科体检身高 159cm 体重 62kg BMI 腰围 90cm 臀围 95cm 腰臀比双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。

10g细丝试验（-），TCSS 0分。

辅助检查（我院）随机指血糖：22mmol/L。

尿常规：尿葡萄糖++++，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

病史摘要舒达光，女，59岁，农民，因“口干多饮多尿20日”于2014年4月1日入院。

症见：口干多饮，渴喜冷银，多尿，小溲色黄，无纳强，无乏力消瘦，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木刺痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行，胃纳可，夜寐安，大便调。

病程中未使用药物治疗。

体检：T 37°C，P 80次/分，R 16次/分，BP 100/70mmHg。

神清，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。

心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。

腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未及肿大，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无肿。

双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。

10g细丝试验（-）。

TCSS 0分。

舌红少苔，脉弦。

辅助检查：（我院）随机指血糖：22mmol/L。

尿常规：尿葡萄糖++++，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

初步诊断西医诊断：糖尿病（未分型）西医诊断依据：1. 舒达光，女，59岁，因“口干多饮多尿20日”入院。

2.入院症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。

3.查体：神清，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无肿。

双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。

10g细丝试验（-），TCSS 0分。

4.辅助检查：（我院）随机指血糖：22mmol/L。

尿常规：尿葡萄糖++++，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

西医鉴别诊断：1.与继发性糖尿病相鉴别：后者多有原发性疾病，实验室检查可能发现皮质醇、生长激素等异常，原发疾病控制后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。

2.与药物引起的高血糖相鉴别：后者多见于使用糖皮质激素、利尿剂、口服避孕药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素作用引起血糖升高，停止使用药物后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。

西医诊疗计划：检查:血酮，血气分析，心电图，心肝肾功能，电解质，血脂，糖化血红蛋白，糖化血清蛋白，血糖(0min,120min) ，C肽(0min,120min) 降糖:诺和锐30笔芯14u bid ih中医诊断：消渴病，肺热津伤证辨病辨证分析：舒达光，女，59岁，因“口干多饮多尿20日”入院。

症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。

舌红少苔，脉弦。

四诊合参，当属祖国医学“消渴病，肺热津伤证”范畴。

肺主治节，为水之上源，主一身之气。

燥热伤肺，上源告竭，饮水自救，故口干多饮。

肺气失司，水不化津，直趋于下，故见多尿。

舌脉均为佐证。

类证鉴别：当与口渴症相鉴别：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。

但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴见多食，多尿，尿甜，消瘦等消渴的特点。

中医治则方药：清热润肺、生津止渴，治拟渴方加减：天花粉30 黄连6 黄芩12 生地30党参30 山药30 黄精30 黄芪30葛根30 卫茅30 麦冬9 ×7帖调护：三餐定时、定量，不加餐，不暴饮暴食，饮食结构均衡，蔬菜为主，避免高糖高脂饮食。

注意休息，注意避免感受风寒，保持情绪舒畅，每日三餐后适量运动医师签名：肖鹏佑。